معلومة

هل يمكن أن تؤدي قلة الكريات البيض في شخص لديه جهاز مناعة طبيعي إلى أمراض غير معدية على المدى الطويل؟

هل يمكن أن تؤدي قلة الكريات البيض في شخص لديه جهاز مناعة طبيعي إلى أمراض غير معدية على المدى الطويل؟


We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

إذا كان الشخص قد طور قلة الكريات البيض كأثر جانبي للاستخدام طويل الأمد للأدوية المضادة للاختلاج وكان جهازه المناعي يبدو طبيعيًا بخلاف ذلك (لا يصاب بالعدوى في كثير من الأحيان أكثر من الشخص السليم ، وخزعة نخاع العظام لم تشير إلى أي شيء غير طبيعي) ، هل تحتاج الحالة إلى العلاج؟ هل من الممكن علاج نقص الكريات البيض بشكل فعال طالما أن الشخص يتناول دواءً مضادًا للاختلاج؟

هل يزيد نقص الكريات البيض من فرص الشخص في الحصول على بعض غير المعدية الأمراض أيضا؟ أعلم أن WBC مسؤول بشكل أساسي عن محاربة الكائنات الحية الدقيقة المعدية ، ولكن هل له أي دور مهم في تنظيف خلايا الجسم المعطوبة أو الشيخوخة؟


نقص الكريات البيض هو مجرد تعريف. في الطب هناك قول مأثور:

عالج المريض وليس الأرقام.

يمكن للأرقام أن تضلل الناس ، أحيانًا بجدية تامة. تختلف تعريفات نقص الكريات البيض: يعرّفها البعض على أنها أقل من 5000 WBCs لكل ميكرولتر من الدم. يعرّفها آخرون على أنها أقل من 4000.

ينخفض ​​في محدد عادةً ما توصف كرات الدم البيضاء بأنها قلة العدلات ، قلة اللمفاويات ، قلة الكريات البيض ، إلخ. هذه أيضًا معلومات مهمة ، لأن كل خلية لها وظيفة مختلفة ، وبالتالي يمكن الحصول على نتائج مختلفة.

في قلة الكريات البيض ، خزعات نخاع العظم مفيدة للغاية. يكشفون ما إذا كان السبب هو انخفاض إنتاج كرات الدم البيضاء بسبب تدمير الخلايا السليفة ، واستبدال النخاع بأنسجة أخرى ، وغزو النخاع بالسرطان ، وما إلى ذلك. إذا كانت خزعة نخاع العظم طبيعية ، فهذا أمر مريح للغاية.

هل الشرط بحاجة الى العلاج؟

معظم الأشخاص الذين يعانون من نقص الكريات البيض الناجم عن الأدوية المضادة للصرع (AED) بخير. يجب مراعاة بعض الاحتياطات المنطقية (مثل تجنب الأدوية الأخرى التي قد تسبب أيضًا نقص الكريات البيض ، والتحقق من العد الأبيض إذا أصبت بمرض شديد). إذا كان طبيبك طبيب أعصاب ، فيجب أن يكون على دراية تامة بالآثار الجانبية لمضادات الصرع ، لأن هذا يشكل عددًا كبيرًا جدًا من المرضى بالنسبة لهم. بعض من أحدث الصرع لديهم نسبة أقل من الكريات البيض. تحدث إلى طبيبك حول الفوائد والعيوب المحتملة للتبديل.

هل تزيد قلة الكريات البيض من فرص إصابة الشخص ببعض الأمراض غير المعدية أيضًا؟

ممكن نظريًا ، لكن ليس محتملًا بشكل خاص.

إذا كنت قلقًا حقًا ، فاسأل عما إذا كان يمكنك الحصول على إحالة لمقابلة أخصائي أمراض الدم. يجب أن يكونوا قادرين على إعطائك صورة حقيقية عن مشاكل قلة الكريات البيض طويلة المدى التي يسببها AED.

تذكر: عالج المريض وليس الأرقام. إذا كنت بصحة جيدة الآن ، فمن المحتمل أن تستمر على هذا النحو. ربما ستحتاج إلى اختبارات دم أكثر من غيرها ، لكن هذا لا يعني أنك لست بصحة جيدة. تحدث إلى أطبائك ، وليس الإنترنت.


أعلم أن WBC مسؤول بشكل أساسي عن محاربة الكائنات الحية الدقيقة المعدية ، ولكن هل له أي دور مهم في تنظيف خلايا الجسم المعطوبة أو الشيخوخة؟

إنها تقتل مسببات الأمراض ، والخلايا المصابة ، والشيخوخة ، والمتحورة أو غير الضرورية ، وتنظف شظايا الخلايا ، وتنظف LDL المؤكسد من السطح أو الشرايين ، وما إلى ذلك ... لذلك أعتقد أن نقص الكريات البيض يمكن أن يسبب على سبيل المثال السرطان وأمراض القلب والأوعية الدموية (يعتمد على على التركيب الغذائي للطعام) ، إلخ ... في الحالات الشديدة ، ولكن من الصعب العثور على أي دليل ، لأن هؤلاء الأشخاص يموتون بسبب العدوى التي تسببها مسببات الأمراض غير المؤذية (أو التي يتم التحكم فيها جيدًا) ، على سبيل المثال HHV8 - يسبب نوعًا من السرطان تسمى ساركوما كابوزي في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة ، داء الفطريات (S. cerevisiae ، S.

أعتقد أن هناك تجارب على فئران NOD / SCID (التي تفتقر إلى الخلايا التائية والخلايا البائية والخلايا القاتلة الطبيعية ، لذا فإن جزءًا كبيرًا من نظامها المناعي معيب) ، لكن لا يمكنني العثور على أي شيء عن السرطان أو أمراض القلب والأوعية الدموية. عادة ما يتم تطعيمهم بسرطان الإنسان ، إلخ ... في التجارب ، وهو ما يختلف عن السرطان الذي يتطور بشكل طبيعي. ربما إذا كان لديك وقت للبحث في google يومًا أو يومين ، فيمكنك العثور على المزيد.

اعلم أن هناك العديد من الأنواع المختلفة من الكريات البيض (WBCs) ، والتي لها دورها الخاص في جهاز المناعة. يفتقر بعض الأشخاص المصابين بنقص الكريات البيض إلى نوع واحد فقط من الكريات البيض وليس كلهم. على سبيل المثال ، يعاني مرضى فيروس نقص المناعة البشرية من نقص الخلايا التائية المساعدة ، ويعاني الأشخاص المصابون بقلة العدلات من نقص الخلايا المحببة العدلات ، وما إلى ذلك ...

لا أعلم شيئًا عن العلاج ، أعتقد أن زراعة نخاع العظم مرتبطة بالحالات الشديدة. إذا كان ناتجًا عن دواء كأثر جانبي ، أو كنت تبحث عن مشورة طبية ، فأعتقد أنه يجب عليك استشارة الطبيب.


مضاعفات الجهاز الهضمي (PDQ®) - النسخة الاحترافية الصحية

تعد مضاعفات الجهاز الهضمي (الإمساك والانحشار وانسداد الأمعاء والإسهال والتهاب الأمعاء الإشعاعي) من المشكلات الشائعة لمرضى الأورام. يساهم نمو السرطان وانتشاره وعلاجه في حدوث هذه الحالات.

الإمساك هو حركة بطيئة للبراز عبر الأمعاء الغليظة مما يؤدي إلى خروج براز جاف وصلب. يمكن أن يؤدي هذا إلى الشعور بعدم الراحة أو الألم. [1] كلما زاد وقت عبور البراز في الأمعاء الغليظة ، زاد امتصاص السوائل وأصبح البراز أكثر جفافاً وأصعب.

يمكن أن يساهم الخمول أو عدم الحركة أو العوائق الجسدية والاجتماعية (خاصة توافر الحمام غير المريح) في حدوث الإمساك. يمكن أن يؤدي الاكتئاب والقلق الناجم عن علاج السرطان أو آلام السرطان إلى الإمساك. ربما تكون الأسباب الأكثر شيوعًا للإمساك هي عدم كفاية تناول السوائل وأدوية الألم ، ومع ذلك ، يمكن التحكم في هذه الأسباب.

قد يكون الإمساك مزعجًا وغير مريح ، لكن انحشار البراز يمكن أن يهدد الحياة. يشير الانصباب إلى تراكم البراز الجاف المتصلب في المستقيم أو القولون. قد يعاني المريض المصاب بانحشار البراز من أعراض في الدورة الدموية أو القلب أو الجهاز التنفسي بدلاً من أعراض الجهاز الهضمي. إذا لم يتم التعرف على انحشار البراز ، فقد تتطور العلامات والأعراض وتؤدي إلى الوفاة.

على عكس الإمساك أو الانحشار ، فإن انسداد الأمعاء هو انسداد جزئي أو كامل لتجويف الأمعاء بعملية أخرى غير انحشار البراز. يمكن تصنيف الانسداد المعوي بالوسائل الثلاث التالية:

  • نوع الانسداد.
  • آلية الانسداد.
  • الجزء المصاب من الأمعاء.

الاضطرابات الهيكلية ، مثل آفات الأمعاء داخل اللمعة وخارج اللمعة الناتجة عن الورم الأولي أو النقيلي ، أو التصاقات ما بعد الجراحة ، أو انفتال الأمعاء ، أو الفتق المحبوس ، تؤثر على التمعج والحفاظ على وظيفة الأمعاء الطبيعية. يمكن أن تؤدي هذه الاضطرابات إلى انسداد الأمعاء الكلي أو الجزئي. المرضى الذين لديهم فغر القولون معرضون بشكل خاص للإصابة بالإمساك. إذا لم يتم تمرير البراز بشكل منتظم (مرة واحدة في اليوم إلى عدة مرات في اليوم) ، فهناك ما يبرر إجراء مزيد من التحقيق. قد يحدث انسداد جزئي أو كامل ، خاصة إذا لم يتم تمرير غازات البطن. [3]

يمكن أن يحدث الإسهال في جميع مراحل رعاية مرضى السرطان ، ويمكن أن تكون الآثار مدمرة جسديًا وعاطفيًا. على الرغم من أن الإسهال أقل انتشارًا من الإمساك ، إلا أنه لا يزال يمثل عبئًا كبيرًا من الأعراض للأشخاص المصابين بالسرطان. يمكن أن يؤدي الإسهال إلى ما يلي:

  • تغيير الأنماط الغذائية.
  • الجفاف الزناد.
  • خلق عدم توازن المنحل بالكهرباء.
  • وظيفة ضعف.
  • يسبب التعب.
  • يضعف سلامة الجلد.
  • الحد من النشاط.

قد يكون الإسهال ، في بعض الحالات ، مهددًا للحياة. علاوة على ذلك ، يمكن أن يؤدي الإسهال إلى زيادة عبء مقدم الرعاية.

تختلف التعريفات المحددة للإسهال على نطاق واسع. يعتبر الإسهال الحاد بشكل عام زيادة غير طبيعية في سائل البراز يستمر لأكثر من 4 أيام ولكن أقل من أسبوعين. يشير تعريف آخر إلى أن الإسهال هو زيادة في سيولة البراز (& gt 300 مل من البراز) وتكرار (مرور أكثر من ثلاثة براز غير متشكل) خلال فترة 24 ساعة. يعتبر الإسهال مزمنًا إذا استمر لأكثر من شهرين.

التهاب الأمعاء الإشعاعي هو اضطراب وظيفي في الأمعاء الغليظة والدقيقة يحدث أثناء أو بعد دورة العلاج الإشعاعي للبطن أو الحوض أو المستقيم. وثق أحد التقارير أيضًا الإسهال الناجم عن الإشعاع نتيجة الإشعاع لسرطان الرئة والرأس والرقبة لدى الأفراد الذين يتلقون الإشعاع مع العلاج الكيميائي أو بدونه.

الأمعاء الغليظة والدقيقة حساسة للغاية للإشعاع المؤين. على الرغم من أن احتمال السيطرة على الورم يزداد مع جرعة الإشعاع ، يزداد كذلك الضرر الذي يلحق بالأنسجة الطبيعية. تحدث الآثار الجانبية الحادة للأمعاء عند حوالي 10 Gy. نظرًا لأن الجرعات العلاجية للعديد من أورام البطن أو الحوض تتراوح بين 50 و 75 جرايًا ، فمن المحتمل حدوث التهاب الأمعاء. [6]

في هذا الملخص ، ما لم يُنص على خلاف ذلك ، تتم مناقشة قضايا الأدلة والممارسة من حيث صلتها بالبالغين. قد يختلف الدليل وتطبيق الممارسة المتعلقة بالأطفال اختلافًا كبيرًا عن المعلومات المتعلقة بالبالغين. عندما تتوفر معلومات محددة حول رعاية الأطفال ، يتم تلخيصها تحت عنوانها الخاص.

مراجع
  1. Culhane B: الإمساك. في: ياسكو جيه ، محرر: إرشادات لرعاية مرضى السرطان: إدارة الأعراض. شركة Reston Publishing ، Inc. ، 1983 ، ص 184-7.
  2. رايت BA ، Staats DO: الآثار المترتبة على الشيخوخة لانحشار البراز. Nurse Practice 11 (10): 53-8، 60، 64-6، 1986. & # 160 [PUBMED Abstract]
  3. Hampton BG، Bryant RA، eds: Ostomies and Continent Diversions: Nursing Management. موسبي يور بوك ، إنك ، 1992.
  4. Tuchmann L ، Engelking C: الإسهال المرتبط بالسرطان. في: Gates RA، Fink RM، eds: Oncology Nursing Secrets. الطبعة الثانية. هانلي وبلفوس ، 2001 ، ص 310 - 22.
  5. Sonis S و Elting L و Keefe D وآخرون: تواتر وعواقب غير متوقعة للإسهال المرتبط بالنظام في المرضى الذين يعالجون بالإشعاع أو أنظمة العلاج الكيميائي لسرطان الرأس والرقبة أو الرئة. Support Care Cancer 23 (2): 433-9 ، 2015. & # 160 [PUBMED Abstract]
  6. Perez CA، Brady LW، eds: مبادئ وممارسات علاج الأورام بالإشعاع. الطبعة الثالثة. ليبينكوت-رافين للنشر ، 1998.

18 مايو - تظهر البيانات الأولية أن مرضى السرطان يتمتعون بحماية عالية بعد الجرعة الثانية من اللقاح

بحث جديد ، في انتظار المراجعة المستقلة من قبل علماء آخرين ولكن تمت تغطيته في وسائل الإعلام ، فحص الحماية المناعية لأكثر من 8000 شخص بعد كلتا الجرعتين من لقاح Pfizer-BioNTech أو Oxford-AstraZeneca. شملت الدراسة 881 متطوعًا تم تشخيص إصابتهم بالسرطان في مرحلة ما من حياتهم ، 74 منهم مصابين بسرطان الدم.

وجد باحثون في جامعة كوليدج لندن وكلية لندن للصحة والطب الاستوائي أن نسبة عالية من المتطوعين استجابوا بشكل إيجابي للقاح بعد تلقي جرعتين ، بما في ذلك أولئك الذين تم تشخيص إصابتهم بالسرطان في مرحلة ما من حياتهم.

على الرغم من ذلك ، لاحظ الباحثون أنه بين الجرعتين الأولى والثانية ، أظهر عدد أقل من مرضى السرطان وأولئك الذين يخضعون للعلاجات المثبطة للمناعة - بما في ذلك العلاج الإشعاعي أو العلاج الكيميائي أو بعد زرع الأعضاء - استجابة مناعية وأن الحذر لا يزال مطلوبًا حتى يتم إعطاء كلتا الجرعتين.

لا تُظهر البيانات ما إذا كانت الاستجابات مختلفة لدى الأشخاص المصابين بالسرطان الآن مقارنة بمن أصيبوا به منذ سنوات. إذا كان لديك أي أسئلة حول اللقاح ، فيرجى التحدث إلى أخصائيك أو الاتصال بطبيبك.


تصنيف قلة العدلات

يمكن وصف قلة العدلات بأنها عابرة (أو & # x0201cute & # x0201d) أو مزمنة (أو & # x0201c دائمة & # x0201d) خارجية أو داخلية بأسماء وصفية (على سبيل المثال ، قلة العدلات المناعية الوليدية للرضع ، قلة العدلات الخلقية الحادة). على سبيل المثال ، متلازمات Kostmann و Shwachman-Diamond و Barth). إن اكتشاف الأسباب المتنوعة لقلة العدلات الخلقية يسمح الآن بالتشخيص الجيني في كثير من الحالات.

قلة العدلات العابرة والمزمنة

ترتبط قلة العدلات العابرة بشكل شائع بالعدوى الفيروسية. 6 & # x020138 يحدد الجدول 1 بعضًا من أهم العوامل الفيروسية ، ولكن تقريبًا أي عدوى فيروسية يمكن أن تترافق مع قلة العدلات العابرة. عدد كريات الدم البيضاء المعدية بسبب عدوى فيروس إبشتاين بار هو عدوى فيروسية شائعة نسبيًا تسبب قلة العدلات. 4 قد تؤدي العدوى البكتيرية الساحقة ، خاصة في المرضى الذين يعانون من إدمان الكحول أو أمراض الدم الكامنة ، إلى استنفاد احتياطيات نخاع العظام وتسبب قلة العدلات ، وهي علامة رهيبة في هذا الوضع. في الملاريا الحادة ، تحدث قلة العدلات بسبب تضخم الطحال بسرعة. 910 العدوى البكتيرية المزمنة وبعض الأمراض الالتهابية وأمراض المناعة الذاتية (مثل التهاب المفاصل الروماتويدي والساركويد) ترتبط أيضًا بتضخم الطحال وقلة العدلات. ( الجدول 1 )

الجدول 1

أسباب قلة العدلات العابرة

عدوى
& # x02003 الفيروسالفيروس المضخم للخلايا ، فيروس إبشتاين بار ، فيروس نقص المناعة البشرية ، الأنفلونزا ، الفيروس الصغير B19
& # x02003 بكتيريالبروسيلا ، نظيرة التيفية ، السل ، التولاريميا ، التيفوئيد البلعمة Anaplasma والريكتسيا الأخرى
& # x02003Protozoanالمتصورة النشيطة ، المتصورة المنجلية
المخدرات
& # x02003Anticonvulsantكاربامازيبين ، فالبروات
& # x02003 مضادات الميكروباتالسلفوناميدات والبنسلين وتريميثوبريم / سلفاميثوكسازول
& # x02003Antipsychoticكلوزابين ، أولانزابين ، الفينوثيازين
& # x02003Antirheumaticالذهب ، الليفاميزول ، البنسيلامين
& # x02003Antithyroidميثيمازول ، بروبيل ثيوراسيل
& # x02003 غير ذلكأمينوبيرين ، ديفيريبرون ، ريتوكسيماب ، ليفاميزول - كوكايين مغشوش
منيع
& # x02003Neonatal isoimmune
& # x02003Autoimmune

تتسبب عوامل العلاج الكيميائي ومجموعة متنوعة من الأدوية الأخرى في قلة العدلات المعزولة العابرة ، والأدوية المدرجة في الجدول 1 هي أكثر العوامل شيوعًا المرتبطة بقلة العدلات المعزولة ، والخصوصية ، والمستحثة بالأدوية.

عادة ما يتم تعريف قلة العدلات المزمنة على أنها ANC أقل من 1.5 & # x000d7 10 9 / L تدوم لأكثر من 3 أشهر. 11 من الشائع جدًا أن يكون لدى الأفراد الأصحاء قيمة عرضية لـ ANC في النطاق 1.5 & # x020132.0 & # x000d7 10 9 / L ، خاصة مع التهم التي يتم إجراؤها في وقت مبكر من اليوم. يمكن لبعض الأفراد الذين يتمتعون بصحة جيدة أن يكون لديهم أعداد معزولة أقل ، أي 1.0 & # x020131.5 & # x000d710 9 / L. في هؤلاء الأفراد ، عادةً ما يكون التعداد الدوري الكامل لخلايا الدم هو كل ما هو مطلوب لتقييمهم الأولي. الغرض الأساسي من التعداد المتسلسل والمتابعة هو معرفة ما إذا كان ANC قد انخفض بشكل مزمن وما إذا كانت تظهر ، بمرور الوقت ، تشوهات دموية أخرى أو دليل على وجود مرض معدي أو التهابي أو خبيث. يعد اكتشاف العدلات السفلية لأي سبب من الأسباب ، أي ANC 0.5 & # x020131.0 & # x000d7 10 9 / L ، سببًا لإجراء تقييم متعمق. في كل من الأطفال والبالغين ، يكون التشخيص الأكثر شيوعًا للتعداد في هذا النطاق هو المناعة الذاتية أو قلة العدلات مجهولة السبب. ومع ذلك ، هناك عدد من الأسباب المكتسبة والموروثة الأخرى (الجدول 2). قلة العدلات المزمنة الحادة هي مصطلح يشير إلى فئة من الأمراض التي يتم فيها تقليل ANC بشكل ثابت أو منتظم إلى أقل من 0.5 & # x000d7 10 9 / L. الأنواع الفرعية الرئيسية هي الخلقية والدورية ومجهولة السبب والمناعة الذاتية. 11 يحتاج المرضى الذين يعانون من قلة العدلات المزمنة الشديدة إلى اختبارات تشخيصية دقيقة بسبب شدة المضاعفات المعدية المرتبطة بهذا الشذوذ الدموي.

الجدول 2

أسباب قلة العدلات المزمنة

غريب
& # x02003 التغذيةفيتامين ب 12 ، حمض الفوليك ، النحاس ، بروتين السعرات الحرارية
& # x02003Immuneالمناعة الذاتية
الاضطراب المناعي الخلقي
اضطراب المناعة الذاتية الجهازية
حقيقي
& # x02003 خلل التنسج النقوي
& # x02003 اكتساب فشل نخاع العظمفقر دم لا تنسجي
& # x02003 فشل نخاع العظام الخلقي
& # x02003 قلة العدلات المعزولةقلة العدلات الخلقية الشديدة
قلة العدلات الحلقية
& # x02003 متلازمات نيوتروبينيكاضطرابات فرز الحبيبات: متلازمة Ch & # x000e9diak-Higashi ، متلازمة كوهين ، متلازمة Griscelli من النوع 2 ، متلازمة Hermansky-Pudlak من النوع 2 ، ونقص p14
اضطرابات التمثيل الغذائي: مرض تخزين الجليكوجين من النوع 1 ب ، متلازمة بارث ، متلازمة بيرسون
اضطرابات وظائف المناعة: متلازمة فرط IgM ، متلازمة WHIM ، نقص تنسج الغضروف والشعر ، خلل التنسج المناعي العظمي Schimke
اضطرابات الاتزان الجزيئي: عسر التقرن الخلقي ، وفقر الدم فانكوني ، ومتلازمة شواكمان- دايموند
مجهول السبب

من المهم ملاحظة أن تعداد العدلات في الدم ليس مستقرًا مثل تعداد خلايا الدم الأخرى أو العديد من القياسات الفسيولوجية الأخرى. قد تختلف الأعداد بشكل كبير على مدى فترات زمنية قصيرة ، مرتبطة بالنشاط أو التمرين أو الأكل أو الوقت فقط من اليوم. تختلف الأعداد بشكل أكبر مع حالات العدوى الخطيرة أو الاضطرابات الالتهابية أو العلاج بالكورتيكوستيرويد أو القلق الشديد. من المهم دائمًا في تقييم تعداد العدلات في الدم مراعاة الظروف التي تم فيها الحصول على عينة الدم وإجراء عدة قياسات عند تحديد شدة قلة العدلات الحادة أو المزمنة. 11


التمايز حسب نوع خلايا الدم البيضاء

يمكن أن تشير التغييرات في التوزيع الطبيعي لأنواع كرات الدم البيضاء إلى أسباب محددة لكثرة الكريات البيضاء (الجدول 2) .8 على الرغم من أن التفاضل بين الأنواع الرئيسية من كرات الدم البيضاء مهم لتقييم سبب زيادة عدد الكريات البيضاء ، فمن المفيد أحيانًا التفكير من حيث المطلق ، بدلا من النسبية ، قلة الكريات البيض والكريات البيض. لحساب عدد الخلايا المطلق ، يتم ضرب إجمالي عدد الكريات البيض في النسبة المئوية التفاضلية. على سبيل المثال ، مع عدد كرات الدم البيضاء العادي الذي يبلغ 10000 لكل مم 3 (10.0 × 10 9 لكل لتر) ونسبة أحادية مرتفعة من 12 ، يكون عدد الكريات البيضاء المطلق 12٪ أو 0.12 ضعف عدد كرات الدم البيضاء البالغ 10000 لكل مم 3 ، مما ينتج عنه 1200 لكل مم 3 (1.2 × 10 9 لكل لتر) ، وهي مرتفعة بشكل غير طبيعي.

التوزيع الطبيعي لخلايا الدم البيضاء

معلومات من المرجع 8.

التوزيع الطبيعي لخلايا الدم البيضاء

معلومات من المرجع 8.

النوع الأكثر شيوعًا من كثرة الكريات البيضاء هو العدلات (زيادة في العدد المطلق للعدلات الناضجة إلى أكثر من 7000 لكل مم 3 [7.0 × 10 9 لكل لتر]) ، والتي يمكن أن تنشأ من العدوى ، والظروف المجهدة ، والالتهابات المزمنة ، واستخدام الأدوية ، وأسباب أخرى (الجدول 3) .1 & # x2013 7 ، 9 ، 10 كثرة اللمفاويات (عندما تشكل الخلايا الليمفاوية أكثر من 40٪ من عدد كريات الدم البيضاء أو يكون العدد المطلق أكبر من 4500 لكل مم 3 [4.5 × 10 9 لكل لتر] ) يمكن أن تحدث عند مرضى السعال الديكي ، الزهري ، الالتهابات الفيروسية ، تفاعلات فرط الحساسية ، وأنواع فرعية معينة من سرطان الدم أو سرطان الغدد الليمفاوية. من المرجح أن تكون كثرة اللمفاويات حميدة عند الأطفال أكثر من البالغين. عدد كرات الدم البيضاء أو العد المطلق أكبر من 880 لكل مم 3 [0.88 × 10 9 لكل لتر])

الأسباب غير الخبيثة لعدلات العدلات

الحمل ، السمنة ، العرق ، العمر

قم بالإشارة إلى عدد كرات الدم البيضاء المناسب حسب العمر أو فترة الحمل.

حمى ، أعراض خاصة بالجهاز

نتائج الفحص البدني

الحصول على ثقافات وتصوير خاص بالنظام (على سبيل المثال ، مزارع البلغم ، تصوير الصدر بالأشعة)

ضع في اعتبارك المضادات الحيوية التجريبية

ضع في اعتبارك استخدام المؤشرات الحيوية الأخرى ، مثل CRP و procalcitonin

التمرين ، الإجهاد البدني (على سبيل المثال ، نوبات ما بعد الجراحة ، والحمى) ، والضغط العاطفي (مثل نوبات الهلع) ، والتدخين

أمراض الروماتيزم ، مرض التهاب الأمعاء ، مرض الورم الحبيبي ، مبيدات الأوعية الدموية ، التهاب الكبد المزمن

الحصول على التاريخ الطبي الشخصي والعائلي

ضع في اعتبارك معدل ترسيب كرات الدم الحمراء ومستويات بروتين سي التفاعلي ، ومختبرات أمراض الروماتيزم المحددة

ضع في اعتبارك استشارة أخصائي فرعي (على سبيل المثال ، أمراض الروماتيزم والجهاز الهضمي)

الستيرويدات القشرية ، ناهضات بيتا ، الليثيوم ، الأدرينالين ، عوامل تحفيز المستعمرات

تأكد مع التاريخ ، ضع في اعتبارك التوقف عن تناول الدواء ، إذا كان هناك ما يبرر ذلك

فقر الدم الانحلالي ، قلة الصفيحات المناعية ، انتعاش نقي العظم ، عوامل تحفيز المستعمرات

مقارنة تعداد الدم الكامل مع القيم الأساسية (إذا كان ذلك متاحًا)

ضع في اعتبارك مستويات نازعة الهيدروجين اللاكتات والشبكية

ضع في اعتبارك قياس التدفق الخلوي وفحص نخاع العظام واستشارات أمراض الدم والأورام

تاريخ من الصدمة أو مرض فقر الدم المنجلي

العدلات الوراثية / المزمنة مجهولة السبب ، متلازمة داون ، نقص التصاق الكريات البيض

الحصول على تاريخ الأسرة والنمو

ضع في اعتبارك استشارات أمراض الدم / الأورام وعلم الوراثة والمناعة

ملاحظة: بعد خصائص المريض ، يتم سرد الأسباب بترتيب تقريبي للتردد.

CRP = بروتين C التفاعلي WBC = خلايا الدم البيضاء.

معلومات من المراجع من 1 إلى 7 و 9 و 10.

الأسباب غير الخبيثة لعدلات العدلات

الحمل ، السمنة ، العرق ، العمر

قم بالإشارة إلى عدد كرات الدم البيضاء المناسب حسب العمر أو فترة الحمل.

حمى ، أعراض خاصة بالجهاز

نتائج الفحص البدني

الحصول على ثقافات وتصوير خاصين بالنظام (على سبيل المثال ، مزارع البلغم ، تصوير الصدر بالأشعة)

ضع في اعتبارك المضادات الحيوية التجريبية

ضع في اعتبارك استخدام المؤشرات الحيوية الأخرى ، مثل CRP و procalcitonin

التمرين ، الإجهاد البدني (على سبيل المثال ، نوبات ما بعد الجراحة ، والحمى) ، والضغط العاطفي (على سبيل المثال ، نوبات الهلع) ، والتدخين

أمراض الروماتيزم ، مرض التهاب الأمعاء ، مرض الورم الحبيبي ، مبيدات الأوعية الدموية ، التهاب الكبد المزمن

الحصول على التاريخ الطبي الشخصي والعائلي

ضع في اعتبارك معدل ترسيب كرات الدم الحمراء ومستويات بروتين سي التفاعلي ، ومختبرات أمراض الروماتيزم المحددة

ضع في اعتبارك استشارة أخصائي فرعي (على سبيل المثال ، أمراض الروماتيزم والجهاز الهضمي)

الستيرويدات القشرية ، ناهضات بيتا ، الليثيوم ، الأدرينالين ، عوامل تحفيز المستعمرات

تأكد مع التاريخ ، ضع في اعتبارك التوقف عن تناول الدواء ، إذا كان هناك ما يبرر ذلك

فقر الدم الانحلالي ، قلة الصفيحات المناعية ، انتعاش نقي العظم ، عوامل تحفيز المستعمرات

مقارنة تعداد الدم الكامل مع القيم الأساسية (إذا كان ذلك متاحًا)

ضع في اعتبارك مستويات نازعة الهيدروجين اللاكتات والشبكية

ضع في اعتبارك قياس التدفق الخلوي وفحص نخاع العظام واستشارات أمراض الدم والأورام

تاريخ من الصدمة أو مرض فقر الدم المنجلي

العدلات الوراثية / المزمنة مجهولة السبب ، متلازمة داون ، نقص التصاق الكريات البيض

الحصول على تاريخ الأسرة والنمو

ضع في اعتبارك استشارات أمراض الدم / الأورام وعلم الوراثة والمناعة

ملاحظة: بعد خصائص المريض ، يتم سرد الأسباب بترتيب تقريبي للتردد.

CRP = بروتين C التفاعلي WBC = خلايا الدم البيضاء.

معلومات من المراجع من 1 إلى 7 و 9 و 10.

فرط الحمضات (العدد المطلق للحمضات أكبر من 500 لكل مم 3 [0.5 × 10 9 لكل لتر]) ، على الرغم من أنه غير شائع ، فقد يشير إلى حالات حساسية مثل الربو ، والشرى ، والتهاب الجلد التأتبي أو التهاب المريء اليوزيني ، والتفاعلات الدوائية ، والأمراض الجلدية ، والأورام الخبيثة ، والنسيج الضام مرض ، متلازمة فرط اليوزينيات مجهول السبب ، أو الالتهابات الطفيلية ، بما في ذلك الديدان الطفيلية (طفيليات الأنسجة أكثر من طفيليات تجويف القناة الهضمية). من غير المحتمل أن يسبب زيادة عدد الكريات البيضاء في عزلة ، ولكن يمكن أن يحدث مع حالات الحساسية أو الالتهابات وسرطان الدم النقوي المزمن (الجدول 4).

حالات مختارة مرتبطة بالارتفاعات في أنواع معينة من خلايا الدم البيضاء

حالات الحساسية ، اللوكيميا

أمراض الحساسية ، الأمراض الجلدية ، التهاب المريء اليوزيني ، متلازمة فرط اليوزينيات مجهول السبب ، الأورام الخبيثة ، التفاعلات الدوائية ، الالتهابات الطفيلية

ابيضاض الدم الحاد أو المزمن ، تفاعل فرط الحساسية ، العدوى (الفيروسية ، السعال الديكي)

أمراض المناعة الذاتية ، العدوى (فيروس ابشتاين بار ، الفطريات ، البروتوزوان ، الريكتسي ، السل) ، استئصال الطحال

تحفيز النخاع العظمي ، الالتهاب المزمن ، الخلقية ، العدوى ، الأدوية المحرضة ، رد الفعل ، استئصال الطحال

حالات مختارة مرتبطة بالارتفاعات في أنواع معينة من خلايا الدم البيضاء

حالات الحساسية ، اللوكيميا

أمراض الحساسية ، الأمراض الجلدية ، التهاب المريء اليوزيني ، متلازمة فرط اليوزينيات مجهول السبب ، الأورام الخبيثة ، التفاعلات الدوائية ، الالتهابات الطفيلية

ابيضاض الدم الحاد أو المزمن ، تفاعل فرط الحساسية ، العدوى (الفيروسية ، السعال الديكي)

أمراض المناعة الذاتية ، العدوى (فيروس ابشتاين بار ، الفطريات ، البروتوزوان ، الريكتسي ، السل) ، استئصال الطحال

تحفيز النخاع العظمي ، الالتهاب المزمن ، الخلقية ، العدوى ، الأدوية المحرضة ، رد الفعل ، استئصال الطحال


2 مقدمة

الدم هو سائل الجسم متعدد الأوجه والوسيط الذي يتم من خلاله توصيل العناصر الغذائية الأساسية إلى الأنسجة في جميع أنحاء الجسم. في المتوسط ​​، يحتوي جسم الإنسان البالغ على أكثر من 5 لترات من الدم. يتدفق الدم بحرية عبر الأوردة والشرايين لأنه يزيد عن النصف البلازما السائلة يتكون الجزء المتبقي من حجم الدم في الغالب من خلايا صلبة وشظايا خلوية معلقة في البلازما (ASH 2011 Merck 2006 Alberts 2002 MedlinePlus 2012a Dean 2005).

  • خلايا الدم الحمراء، أو كريات الدم الحمراء، يحتوي الهيموغلوبين، وهو بروتين يحتوي على الحديد مسؤول عن نقل الأكسجين من الرئتين إلى الأنسجة (ميرك 2006). يتم إنتاج كريات الدم الحمراء بشكل مستمر في نخاع العظام وتعيش حوالي 120 يومًا (MedlinePlus 2012a Lledo-Garcia 2012 Dean 2005). يُعرف وجود عدد منخفض بشكل غير طبيعي من كريات الدم الحمراء أو انخفاض الهيموغلوبين فقر دم (ميرك 2006).
  • خلايا الدم البيضاء، أو الكريات البيض، هي خلايا الجهاز المناعي (ميرك 2006). يتم إنتاجها في نخاع العظام من الخلايا الجذعية المكونة للدم وعادة ما تنتشر لفترة أقصر بكثير من خلايا الدم الحمراء - من أقل من يوم إلى بضعة أسابيع (Pillay 2010 MedlinePlus 2012a ASH 2011 Rakel 2011 Franklin Institute 2013). تشمل أنواع الكريات البيض العدلات ، والحمضات ، والخلايا القاعدية ، والخلايا الليمفاوية ، والخلايا الأحادية (ميرك 2008 أ). يُعرف وجود عدد منخفض بشكل غير طبيعي من هذه الخلايا نقص في عدد كريات الدم البيضاء (MedlinePlus 2011c، 2012b).
  • الصفائح، أو الصفائح الدموية، وتشارك في تشكيل جلطات الدم (ASH 2011). إنها ليست خلايا في الواقع ، لأنها تفتقر إلى نواة ، ولكن شظايا من خلايا نخاع عظم كبيرة يبلغ عمر الصفائح الدموية حوالي 6 إلى 9 أيام. يُعرف وجود عدد منخفض بشكل غير طبيعي من الصفيحات بـ قلة الصفيحات (أرنولد 2012 دين 2005).

غالبًا ما يتم إعاقة العلاج التقليدي لاضطرابات الدم هذه بسبب الآثار الجانبية الكبيرة ، وفي بعض الحالات الشديدة ، يجب أن يخضع المرضى لإجراءات غازية أو تناول الأدوية لبقية حياتهم. ومع ذلك ، فإن التقنيات العلاجية الناشئة ، مثل العلاج الجيني، قد يحسن التوقعات الخاصة بفقر الدم في المستقبل القريب (باين 2012 رجا 2012 نوي 2010 مونتيبوجنولي 2011 فوساتي 2010 نينهويس 2012). علاوة على ذلك ، قد تكون بعض اضطرابات الدم ناجمة عن حالات يمكن علاجها بسهولة ، ولكن غالبًا ما لا تحظى بالتقدير الكافي. على سبيل المثال ، عند الرجال ، انخفاض هرمون التستوستيرون يمكن أن يسبب فقر الدم ، و العلاج ببدائل التستوستيرون لقد ثبت أنه يعزز إنتاج خلايا الدم الحمراء بشكل صحي في هذه المجموعة (Bachman 2010 Maggio 2013 Carrero 2012 Ferrucci 2006).

سيتم فحص اضطرابات الدم الرئيسية الثلاثة - فقر الدم ونقص الكريات البيض ونقص الصفيحات - في هذا البروتوكول. معلومات عن بيولوجيا هذه الأمراض والتشخيص التقليدي والعلاج سيتم تقديم بعض الاستراتيجيات العلاجية الناشئة أيضا. تلعب العوامل الغذائية دورًا مهمًا في صحة نظام المكونة للدم (الدم) ، وسيتم وصف تأثير الخيارات الغذائية ونمط الحياة.


سرطان الدم الليمفاوي الحاد

ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد (ALL) هو الشكل الأكثر شيوعًا لسرطان الأطفال وأحد قصص النجاح الرئيسية في علاج السرطان. قبل أوائل الستينيات ، كان هذا تشخيصًا شبه قاتل. من خلال التجارب العلاجية التعاونية المنظمة بعناية والتي يتم إجراؤها من خلال مجموعات متعاونة ، فإن معدل الشفاء الإجمالي لهذا المرض يزيد عن 85٪ ، وهناك بعض المجموعات الفرعية من المرضى الذين لديهم معدل شفاء أكبر من 95٪. على الرغم من أن التشخيص مدمر للعائلات ، وقد تكون العلاجات متطلبة ، إلا أن فرصة تحقيق نتائج ممتازة للمرضى عالية للغاية.

يصاب غالبية الأطفال المصابين بسرطان الدم الليمفاوي الحاد (ALL) بمجموعة من الأعراض التي تُعزى إلى ارتشاح نخاع العظام المصحوب بأورام اللوكيميا. يمكن أن تحدث أعراض إضافية بسبب ارتشاح الأنسجة الأخرى. العديد من الأعراض عامة وغير محددة نسبيًا. لن تظهر جميع الأعراض على جميع المرضى ولكن الأعراض التالية نموذجية:

لوحظ الحمى والتعب و / أو آلام العظام في غالبية المرضى.

قد يتجلى ألم العظام و / أو آلام المفاصل و / أو التهاب المفاصل في شكل نشاط منخفض أو انزعاج عام أو تهيج أو رفض للمشي. غالبًا ما تتأثر العظام الطويلة ، التي يتم فيها استبدال تجاويف النخاع بالأرومات اللمفاوية ، ومع ذلك ، فإن الألم العظمي المعمم وعدم الراحة شائعان.

عادة ما يكون فقدان الوزن ، إذا كان موجودًا ، خفيفًا نسبيًا ، ولكن فقدان الشهية متكرر.

مظاهر النزف من قلة الصفيحات شائعة. تكون الكدمات والنبرات متكررة. غالبًا ما يلاحظ مقدمو الرعاية & # 8220rash & # 8221 أو & # 8220 red spot ، & # 8221 التي هي في الواقع نمشات. من النادر حدوث نزيف في الجهاز العصبي المركزي أو السكتة الدماغية النزفية ، إلا أنه من المضاعفات التي تهدد الحياة.

قد يظهر فقر الدم على شكل شحوب ، وصداع ، وإرهاق ، ودوخة ، وانخفاض الطاقة أو تحمل التمارين الرياضية ، وأحيانًا إغماء.

تضخم الكبد و / أو تضخم الطحال بسبب تسلل اللوكيميا موجودان في العديد من المرضى عند التشخيص ولكن غالبًا ما يتم تجاهله. يعد تضخم الطحال الضخم أكثر شيوعًا في ابيضاض الدم النخاعي المزمن (CML) ، وهو نادر نسبيًا عند الأطفال ، ويمثل فقط حوالي 3٪ من حالات سرطان الدم التي تم تشخيصها لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 18 عامًا.

يُعد اعتلال العقد اللمفية أكثر شيوعًا في حالات ابيضاض الدم النخاعي الحاد منه في ابيضاض الدم النخاعي الحاد (AML) ، على الرغم من أنه قد يحدث في أي منهما. أحيانًا ما يكون اعتلال الغدد المنصف شديدًا بدرجة كافية ليؤدي إلى انسداد الوريد الأجوف العلوي ، مما يؤدي إلى تورم الوجه ، وتضخم الغدد الصماء ، وضيق في التنفس ، وربما انسداد مجرى الهواء. يُعرف هذا باسم متلازمة الوريد الأجوف العلوي ، أو متلازمة SVC ، وهو أكثر شيوعًا في الخلايا التائية ALL من السلائف B-ALL.

متلازمة SVC هي حالة طبية طارئة ويجب استخدام رعاية خاصة في إدارة هؤلاء المرضى. انتبه بشكل خاص إلى وضع المريض المريح ولا تزعج أو تحاول تغيير هذا الوضع. يشبه إلى حد كبير المريض المصاب بخراج الصفاق ، غالبًا ما يكون المريض هو أفضل حكم لكيفية حماية مجرى الهواء. يعد السعال أو الحاجة إلى الانحناء إلى الأمام للتنفس أو النوم في وضع مستقيم من العلامات المشؤومة بشكل خاص.

لا ينبغي وضع المرضى في وضع الاستلقاء ، ويمكن أن يؤدي التخدير إلى انهيار قلبي وجهاز تنفسي مميت. لا ينصح بالتنبيب ، حيث قد يكون الانسداد بعيدًا عن طرف الأنبوب الرغامي ، وقد لا يتمكن المريض من الإنعاش في هذه الحالة. غالبًا ما يحتاج المرضى الذين يعانون من متلازمة SVC إلى علاج إشعاعي طارئ لتقليل العبء الجماعي على مجرى الهواء ، وبعد ذلك يمكن إكمال الإجراءات التشخيصية بطريقة أكثر تحكمًا وأمانًا.

تحدث إصابة الجهاز العصبي المركزي في حوالي 5٪ من المرضى الذين يعانون من ابيضاض الدم اللمفاوي الحاد (ALL) ، مع معدلات أعلى تحدث في أولئك الذين لديهم الخلايا التائية ALL والرضع الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة عند التشخيص. في معظم الحالات ، تكون إصابة الجهاز العصبي المركزي بدون أعراض ، ولكن في بعض الأحيان يصاب المرضى بالصداع أو السحايا أو شلل العصب القحفي.

قد يصاب الأولاد بتضخم الخصية أحادي الجانب أو الثنائي أو كتلة الخصية الناتجة عن تسلل اللوكيميا. عادةً ما تشعر الخصيتان بـ & # 8220rock hard & # 8221 و & # 8220bumpy & # 8221 أو غير منتظمين في محيطهما ، ولكن لا يوجد عادةً أي ألم أو حنان.

ليس كل المرضى الذين يعانون من ALL لديهم ارتفاع في عدد خلايا الدم البيضاء. حتى التشوهات الدقيقة في تعداد الدم الكامل (CBC) قد تشير إلى سرطان الدم. قد تشمل هذه زيادة أو نقصانًا طفيفًا في عدد خلايا الدم البيضاء أو بعض التثبيط في أي أو كل سلالات الخلايا الحمراء والخلايا البيضاء والصفائح الدموية. قد تكون قلة الكريات الشاملة خفية أو أكثر عمقًا. يعاني جميع المرضى الذين يعانون من ALL تقريبًا من تشوه واحد أو أكثر في CBC.

قد لا توجد انفجارات اللوكيميا في مسحة الدم المحيطية ، ويمكن فقط لسحب عينة من نخاع العظم و / أو خزعة تأكيد التشخيص في هذه الحالة. لا يكفي الفحص المجهري للضوء للحصول على معلومات تشخيصية محددة ، على الرغم من أنه يمكن أن يميز ALL عن AML في معظم الأوقات. في كثير من الحالات ، تلزم البقع الخاصة والتقنيات المعملية لتأكيد التشخيص والنمط الظاهري. يلزم إجراء تحليلات إضافية باستخدام تقنيات قياس التدفق الخلوي والتقنيات الوراثية الخلوية (التقليدية والجزيئية على حد سواء) لتصنيف مجموعات فرعية مختلفة من ALL والتخطيط المناسب للعلاج.

يصاب بعض الأطفال الذين يعانون من تشخيص جديد لـ ALL بمتلازمة تحلل الورم ، وهو اضطراب استقلابي ناتج عن إطلاق محتويات داخل الخلايا في مواجهة موت الخلايا الناجم عن سرعة دوران الخلايا. يمكن رؤية النتائج الأكثر شيوعًا على لوحات الكيمياء الروتينية وتشمل ارتفاعات في مستويات البوتاسيوم والفوسفور وحمض البوليك ، والتي يمكن أن تؤدي إلى نقص كلس الدم الثانوي وإصابة كلوية مع ارتفاع مستويات نيتروجين اليوريا في الدم والكرياتينين.

قد تكون مستويات الترانساميناز مرتفعة.

يعد ALL هو الورم الخبيث الأكثر شيوعًا في مرحلة الطفولة ، ويمثل حوالي 25٪ من السرطانات لدى الأطفال دون سن 15 عامًا.

تحدث اللوكيميا في حوالي 50 / 1،000،000 شخص-سنة ، حيث تمثل ALL حوالي 80٪ من حالات سرطان الدم لدى الأطفال التي تحدث قبل سن 15 عامًا و 50٪ من تلك بين المراهقين الذين تتراوح أعمارهم بين 15 و 20 عامًا.

ما يقرب من 85٪ من الأطفال المصابين بداء ALL لديهم الخلية B السليفة ALL و 10٪ -15٪ لديهم الخلية التائية ALL. هذا غير واضح تحت المجهر ، وتحليل التدفق الخلوي هو الأكثر فائدة لتحديد النمط الظاهري.

غالبية الأطفال الذين تم تشخيص إصابتهم بـ ALL ليس لديهم عوامل مؤهبة ، على الرغم من أن التحليلات الجينية التفصيلية توضح المزيد من العلاقات السببية المحتملة. راجع الأقسام بعنوان ، & # 8220 ما الذي تسبب في تطور هذا المرض في هذا الوقت؟ & # 8221 و & # 8220 ما الذي يسبب سرطان الدم الليمفاوي الحاد في مرحلة الطفولة وما مدى تكراره؟ & # 8221 أدناه للحصول على معلومات إضافية حول أسباب الطفولة ALL.

يكون معدل حدوث ALL في الأولاد أكثر من الفتيات ، وهناك غلبة أكبر لنسب الخلايا التائية ALL في الأولاد. على الرغم من ذلك ، لا يوجد ارتباط هرموني معروف بتطور ALL.

تم تقييم العديد من الأطفال الذين تم تشخيصهم في النهاية بـ ALL مع أسباب أخرى لأعراضهم. بشكل عام ، قد يتم تقييم المرضى من حيث الحمى المتكررة ، والتعب ، واعتلال الغدد ، وتضخم الطحال ، وتضخم الكبد ، وفقدان الوزن ، وآلام العظام.

الأكثر شيوعًا ، يتم أخذ الأمراض المعدية والحالات الروماتيزمية في الاعتبار عند التشخيص التفريقي.

لا تحاكي العدوى ، وخاصة المرض الفيروسي ، الأعراض والنتائج الجسدية فحسب ، بل قد تشترك أيضًا في ارتفاع عدد خلايا الدم البيضاء أو بعض عناصر قلة الكريات الشاملة ، بالإضافة إلى ارتفاع معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (ESR) أو البروتين التفاعلي (CRP).

المخاوف المتعلقة بأمراض المناعة الذاتية أو أمراض الأوعية الدموية بالكولاجين تفوق بكثير الحدوث الفعلي لهذه الحالات ، وتتنكر ALL في الطفولة مثل العديد من الحالات الأخرى. في الواقع ، يعد ALL أكثر شيوعًا من جميع أمراض الأوعية الدموية وأمراض المناعة الذاتية في مرحلة الطفولة مجتمعة. ومع ذلك ، هناك مجموعة فرعية صغيرة من جميع حالات الطفولة التي تظهر مع أعراض تشبه إلى حد كبير تلك المرتبطة بالتهاب المفاصل الشبابي مجهول السبب (JIA). في مثل هذه الحالات ، يجب إجراء شفط نخاع العظم قبل الخضوع لعلاج التهاب مفاصل الأطفال مجهول السبب.

ترى نسبة أقل من المرضى أخصائيين في جراحة العظام بسبب الحمى المتكررة وآلام العظام ، ويتم علاج مجموعة فرعية من المرضى بالفعل من التهاب العظم والنقي بسبب هذه الأعراض عندما يظهر التصوير الشعاعي تشوهات في العظام ، والتي يتم الخلط بينها وبين العدوى ولكنها في الواقع تمثل نخاع العظام أو إصابة العظام مع تسلل اللوكيميا.

قد يعاني المرضى أيضًا من أورام خبيثة أخرى. لا يمكن تشخيص النوع الفرعي من سرطان الدم بناءً على العلامات والأعراض ، لأن أعراض سرطان الدم ALL تشبه إلى حد كبير تلك الخاصة بـ AML و CML. في بعض الأحيان ، يمكن أن تحاكي علامات وأعراض أورام الخلايا الزرقاء الصغيرة الأخرى & # 8220 الصغيرة & # 8221 في مرحلة الطفولة & # 8211 ، بما في ذلك ساركوما يوينغ ، أو سرطان الغدد الليمفاوية ، أو الساركوما العضلية المخططة ، أو الورم الأرومي العصبي & # 8211 تلك الخاصة بـ ALL. يشترك كل من هذه الأورام في مظهر مماثل تحت المجهر ، ولا يمكن تمييزها عن بعضها البعض إلا بعد إجراء مزيد من الاختبارات إلى جانب التصوير والمعلومات السريرية.

قد يظهر فقر الدم اللاتنسجي أو حالات أخرى لفشل نخاع العظام مع أعراض مماثلة ، ونتائج جسدية ، وتعداد الدم ، مثل قلة الكريات الشاملة ، وفقر الدم ، والصداع ، والالتهابات ، والنباتات ، أو مظاهر النزيف.

يبلغ معدل حدوث جميع حالات الطفولة ذروته بين سن 2-5 عند حوالي 80 حالة / مليون. يشير التحليل التاريخي إلى أن الزيادة الهائلة في حدوث الطفولة ALL في السكان تطورت بالتنسيق مع التنمية الصناعية. يُعتقد أن ذروة حدوث ALL في سنوات ما قبل المدرسة مرتبطة بالتغيرات في التعرض لعدوى الطفولة المبكرة ، ولكن لم يتم إثبات هذا الارتباط بشكل قاطع.

في كثير من الحالات وربما في معظمها ، تحدث التغيرات الجينية الأولية التي ينطوي عليها تكوين الدم في الرحم. من المحتمل أن تؤدي عدوى الأطفال إلى تكاثر هذا الاستنساخ السابق للسرطان ، ومن الضروري اكتساب طفرات إضافية لتطوير سرطان الدم الكامل.

لا يعد ALL من السرطانات النموذجية التي تحدث في متلازمات السرطان العائلية ، ومع ذلك ، هناك زيادة في حدوث بعض المتلازمات الوراثية (انظر القسم المعنون & # 8220 ما الذي يسبب سرطان الدم الليمفاوي الحاد في مرحلة الطفولة وما مدى تكراره؟ & # 8221 لمزيد من التفاصيل) .

تم فحص الرابط الغذائي الوحيد للطفولة ALL بواسطة Greaves et al. ، الذين وجدوا زيادة في حدوث حالات ALL في الأطفال المولودين لأمهات تناولن كميات كبيرة من الفيتات الغذائية (مركبات مضادات الأكسدة الموجودة في الحبوب الكاملة والبقوليات والمكسرات والبذور) أثناء الحمل.

CBC والتفاضل في عدد خلايا الدم البيضاء غير طبيعي في الغالبية العظمى من الأطفال المصابين بـ ALL وقد تظهر قلة الكريات البيض من سلالة واحدة أو اثنتين أو ثلاثة.في ما يقرب من ثلث الأطفال الذين يعانون من ALL ، لا تظهر اللطاخة المحيطية الانفجارات ، ومع ذلك ، قد تشير التغييرات الطفيفة إلى عملية تسلل ، بما في ذلك وجود & # 8220 دمعة & # 8221 خلايا حمراء ، ونقص الصفيحات النسبي (عدد الصفائح الدموية & lt100000 / مم 3) ، أو عدم وجود عدد مناسب من الخلايا الشبكية لدرجة فقر الدم.

غالبًا ما ترتفع مستويات نازعة هيدروجين اللاكتات ، حيث يتم احتواء هذا الإنزيم في خلايا الدم البيضاء ، و & # 8220 الانسكابات & # 8221 عندما تنقلب هذه الخلايا.

غالبًا ما ترتفع مستويات حمض اليوريك بسبب سرعة دوران الخلايا وانهيار محتويات الخلايا ، بما في ذلك الحمض النووي.

قد تعكس لوحات كيمياء المصل قصورًا كلويًا خفيفًا إلى متوسط ​​مع ارتفاع مستوى الكرياتينين وفرط فوسفات الدم ونقص كالسيوم الدم وعلامات التمثيل الغذائي الأخرى لمتلازمة تحلل الورم.

عادةً ما يكون مستوى ESR ومستوى CRP مرتفعًا وليسا مفيدًا بشكل خاص لأنهما لا يساعدان في تمييز ALL عن العمليات الالتهابية أو المعدية الأخرى. العكس صحيح أيضًا & # 8211 لن يستبعد مستوى ESR أو CRP العادي ALL.

بشكل عام ، التصوير بالنسبة إلى ALL عند الأطفال محدود إلى حد ما. يجب الحصول على صورة شعاعية للصدر في جميع المرضى قبل أي تخدير أو تخدير لتحديد ما إذا كانت كتلة المنصف موجودة أم لا ، وهو أكثر شيوعًا مع الخلايا التائية ALL. معظم الأشكال الأخرى من ALL ليس لها نتائج تصوير كلاسيكية ، باستثناء تضخم العقد اللمفية وتضخم الكبد والطحال.

من حين لآخر ، ستظهر الصور الشعاعية العادية مظهر & # 8220moth-eaten & # 8221 للعظام الطويلة من تسلل النخاع. قد تكون علامات توقف النمو ، بما في ذلك خطوط توقف النمو ، موجودة أيضًا. بعض المرضى الذين يعانون من سرطان الدم في مرحلة الطفولة يتم فحصهم فعليًا بواسطة خدمات تقويم العظام ويتم تشخيص إصابتهم بهشاشة العظام أو نخر الأوعية الدموية أو التهاب العظم والنقي قبل الوصول إلى التشخيص النهائي ، حيث قد تتنكر التغيرات العظمية في التصوير الشعاعي العادي أو التصوير بالرنين المغناطيسي مثل أي من هذه التشخيصات.

قد يُظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب تضخمًا أو تسللًا منتشرًا للكبد أو الطحال ولكن لا يتم تشخيصه بالنسبة لـ ALL ولا ينبغي اعتباره اختبارًا مناسبًا لهذا التشخيص.

غالبًا ما يُظهر التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني أو تصوير الطب النووي الذي تم الحصول عليه في البحث عن التشخيص تعزيزًا منتشرًا لمساحات نخاع العظم ، ولكن لا يُشار إلى أي من هذين الاختبارين لإجراء تشخيص ALL ولا يفيد في تمييز ALL عن الحالات الأخرى.

بمجرد الاشتباه بناءً على CBC والتاريخ السريري والفحص البدني ، يتم التشخيص النهائي لـ ALL عن طريق سحب نخاع العظم و / أو الخزعة. عندما يكون عدد خلايا الدم البيضاء مرتفعًا وهناك خلايا انفجارية في الدم المحيطي ، يمكن إجراء قياس التدفق الخلوي على الدم المحيطي. على الرغم من أن هذا يمكن أن يعطي صورة تشخيصية دقيقة ، إلا أن شفط النخاع العظمي والخزعة لا يزالان يمثلان المعيار الذهبي ويجب اتباعهما ما لم يكن الإجراء موانعًا طبيًا.

يتم إجراء البزل القطني لتقييم وجود أو عدم وجود تورط اللوكيميا في الجهاز العصبي المركزي. التحليل الخلوي هو الوسيلة الوحيدة لتقييم هذا بشكل مناسب. يجب أن يتم ذلك من قبل ممارس لديه خبرة واسعة في علاج مرضى أورام الأطفال ولا ينبغي إجراؤه في مكتب محلي أو قسم الطوارئ. لا يشار إلى التصوير ما لم تكن هناك علامات بؤرية للجهاز العصبي المركزي تشير إلى أنه سيتم الإشارة إلى التصوير.

أظهرت الدراسات أن البزل القطني الرضحي عند التشخيص يمكن أن يضر ببقاء المرضى بسبب احتمال نثر انفجارات اللوكيميا في الجهاز العصبي المركزي ، ونتيجة لذلك يجب اتخاذ احتياطات خاصة مع البزل القطني الأولي. تشمل هذه الاحتياطات إجراء العملية بواسطة ممارس ذي خبرة عالية ، ونقل الصفائح الدموية حسب الحاجة للحفاظ على عدد الصفائح الدموية على الأقل 50000-100000 / مم 3 ، واستخدام التخدير العميق أو التخدير. يُفضل عمومًا إعطاء العلاج الكيميائي داخل القراب في وقت البزل القطني الأولي ، لذلك قد يحتاج هذا الإجراء إلى تأجيل حتى التأكد من إصابة المريض بسرطان الدم.

يجب أن يثير وجود نتائج الأعصاب القحفية أو العجز العصبي البؤري الاشتباه في تسلل الجهاز العصبي المركزي حتى يثبت العكس. يجب إجراء تصوير الجهاز العصبي المركزي عندما يكون مناسبًا للأعراض والشكوى المذكورة.

يجب الحصول على صورة شعاعية للصدر قبل أي تخدير لتقييم التوافق المنصف.

من غير المحتمل أن تكون دراسات التصوير الشعاعي الإضافية مفيدة في إجراء التشخيص ولكنها قد تساعد في تحديد الأعراض أو الشكاوى لدى مريض معين.

يجب تثبيت المرضى المشتبه في إصابتهم بالـ ALL ونقلهم إلى رعاية أطباء أورام الأطفال المدربين في بيئة يمكن أن تدعم العناية المركزة للأطفال. الخبرة في جراحة الأطفال والتخدير مفيدة ، وكذلك خدمة طب نقل الدم القوية.

في البداية ، يجب ترطيب المرضى بالسوائل الوريدية المداومة 1.5-2 مرة والتي تكون قلوية (غالبًا 5٪ دكستروز و 0.45٪ محلول ملحي طبيعي بدون بوتاسيوم ومع معايرة بيكربونات الصوديوم لمحاولة الحفاظ على درجة حموضة البول حوالي 6.5-7). يتم ذلك للحفاظ على التدفق الجيد عبر الكلى لمنع تلف الكلى الناتج عن تحلل الورم ولزيادة قابلية ذوبان حمض البوليك الذي يفرز في البول. من الأهمية بمكان عدم إضافة البوتاسيوم إلى السوائل الوريدية التي تعطى للمريض الذي تم تشخيصه حديثًا بـ ALL ، لأن فرط بوتاسيوم الدم هو خطر ثانوي لتحلل الورم.

لا ينبغي إعطاء المرضى أي دواء من الستيرويد في حالة الاشتباه في الإصابة بسرطان الدم ، حيث يمكن للستيرويدات أن تحجب التشخيص الكامل عن طريق تقليل عبء اللوكيميا مؤقتًا.

في الظروف الطارئة ، أي منتج دم يتم نقله يجب أن يتم ترشيحه من البيض (لمنع انتقال الفيروس المضخم للخلايا [CMV]) وتعريضه للإشعاع. من الحكمة مناقشة أي عمليات نقل محتملة مع طبيب أورام الأطفال المتلقي لتحديد أفضل خطة نقل واختيار المنتج مسبقًا.

يجب إعطاء المرضى أدوية لمنع و / أو علاج متلازمة تحلل الورم الحادة. في معظم الحالات ، يستخدم الوبيورينول ، مثبط أوكسيداز الزانثين الذي يقلل من إنتاج حمض اليوريك ، بجرعات تتراوح من 150 إلى 300 مجم لكل جرعة ، تعطى مرة واحدة إلى ثلاث مرات يوميًا ، ويتم تعديلها وفقًا لمستويات حمض اليوريك في الدم. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من فرط فوسفات الدم الكبير ، يتم استخدام مادة رابطة الفوسفات مثل هيدروكسيد الألومنيوم. Rasburicase ، وهو شكل مؤتلف من أوكسيديز اليوريك الذي ينشق ويحلل حمض اليوريك مباشرة ، يستخدم للمرضى الذين يعانون من مظاهر سريرية لتحلل الورم أو أولئك المعرضين لخطر كبير بسبب ارتفاع عدد خلايا الدم البيضاء (& GT50.000-100.000 / مم 3 ) أو عبء ورم كبير خارج النخاع.

نظرًا لأن rasburicase باهظ الثمن ، لا يُعطى عادةً للمرضى الذين يعانون من انخفاض خطر تحلل الورم ، حيث أن نسبة التكلفة إلى الفائدة ليست مواتية. على العكس من ذلك ، في المرضى المعرضين لخطر كبير لتحلل الورم ، فإن تكلفة جرعة واحدة من rasburicase والفائدة السريرية التي تظهر في بعض الأحيان تفوق بكثير مخاطر وتكلفة غسيل الكلى الذي قد يكون مطلوبًا لدى هؤلاء المرضى.

بمجرد إجراء التشخيص النهائي ، يمكن أن يبدأ العلاج.

تم تسهيل التحسينات الرئيسية في معدلات الشفاء لدى الأطفال ALL التي حدثت من خلال حقيقة أن معظم الأطفال الذين يعانون من ALL مسجلين في تجارب سريرية عشوائية كبيرة وتعاونية ومتعددة المؤسسات ومتعددة الجنسيات. في أمريكا الشمالية ، تجري مجموعة أورام الأطفال (COG) مثل هذه التجارب. في أوروبا ، تجري مجموعة دراسة BFM الدولية تجارب مماثلة. في عام 2014 ، تم تسجيل 75-95٪ من جميع حالات الطفولة ALL في الولايات المتحدة في التجارب السريرية COG.

أظهرت الدراسات باستمرار معدلات شفاء أعلى بكثير للمراهقين الأكبر سنًا والشباب (AYA) الذين تتراوح أعمارهم بين 16 و 21 عامًا والذين يلتحقون بالتجارب السريرية لمجموعة تعاونية البالغين. في جميع أنحاء العالم ، يبلغ الفرق في البقاء على قيد الحياة حوالي ضعف الفرق في المرضى الذين عولجوا في مراكز طب الأطفال مقارنة مع أولئك الذين عولجوا في مراكز البالغين. أثبتت الدراسات الحديثة فعالية مماثلة لأنظمة طب الأطفال على أنظمة البالغين في مرضى AYA حتى سن 40 عامًا ، والعديد من أنظمة علاج ALL للبالغين تم تصميمها الآن بشكل أقرب إلى حد كبير بعد بروتوكولات طب الأطفال. لهذا السبب ، من الضروري إحالة المرضى الذين يعانون من ALL في هذه الفئة العمرية إلى مركز سرطان الأطفال أو مركز سرطان البالغين الذي يتمتع بخبرة واسعة في أنظمة علاج الأطفال.

علاج ALL هو موحد نسبيًا ، ويتم علاج غالبية الأطفال في أو وفقًا لتجربة سريرية. بالنسبة للمرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا ، يشمل معيار الرعاية العلاج الكيميائي المركب. في أمريكا الشمالية ، لدى COG بروتوكولات لـ ALL ويصنف العلاج على أساس عدد من عوامل الخطر ، بما في ذلك العمر ، وعدد خلايا الدم البيضاء عند التشخيص ، والنمط الظاهري للانفجارات اللوكيميا (السلائف B أو T الخلايا).

تُستخدم هذه العوامل لتحديد شدة الأسابيع الأربعة الأولى من العلاج ، وتسمى & # 8220 induction ، & # 8221 التي تتضمن إما ثلاثة (كورتيكوستيرويد - ديكساميثازون أو بريدنيزون ، وفينكريستين ، ومستحضر أسباراجيناز) أو أربعة (إضافة أنثراسيكلين) ) عوامل جهازية مع عدة جرعات من العلاج الكيميائي داخل القراب. يدخل أكثر من 95٪ من المرضى مغفرة كاملة في نهاية الحث ، مع الفشل بسبب ابيضاض الدم المقاوم للعلاج و / أو الوفاة بسبب السمية أو المضاعفات مثل العدوى المميتة.

بعد اكتمال العلاج التعريفي ، يتم دمج عوامل الخطر الوراثية السريرية وسرطان الدم مع مقاييس الاستجابة المبكرة للعلاج لتحديد شدة العلاج بعد التحريض. اليوم ، تُستخدم المقاييس الحساسة لتحريض الحد الأدنى من الأمراض المتبقية (MRD) التي يمكنها اكتشاف عبء 0.01 ٪ أو أقل من خلايا سرطان الدم المتبقية لقياس استجابة العلاج وقد ثبت أنها تنبئ بالتشخيص النهائي.

يتم إعطاء أشكال مختلفة من العلاج الكيميائي متعدد العوامل لمدة 6-8 أشهر بعد التحريض لـ & # 8220 توحيد & # 8221 مغفرة. يتبع ذلك فترة طويلة (18-30 شهرًا) من العلاج الكيميائي منخفض الشدة & # 8220 صيانة & # 8221. يشعر معظم الأطفال بصحة جيدة أثناء العلاج الوقائي ويمكنهم العودة إلى أنشطتهم المعتادة.

يختلف العلاج وعادة ما يكون أكثر كثافة بالنسبة لبعض المجموعات الفرعية الصغيرة عالية الخطورة من الطفولة ALL ، مثل الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة عند التشخيص.

جزء مهم آخر من علاج ALL هو العلاج الموجه قبل الأعراض للجهاز العصبي المركزي. في الماضي كان هذا يتألف من التشعيع القحفي أو النخاعي بالإضافة إلى العلاج الكيميائي داخل القراب. بسبب العلاج الجهازي المحسن ، يتلقى عدد أقل وأقل من المرضى الآن العلاج الإشعاعي لجميع المرضى ، ويعتقد بعض الباحثين أنه يمكن التخلص من طريقة العلاج هذه لجميع المرضى.

يتم استخدام زرع نخاع العظم أو الخلايا الجذعية المكونة للدم بشكل غير متكرر (حوالي 5٪ من الحالات) في أول مغفرة للطفولة ALL ولكن يتم استخدامه بشكل أكثر شيوعًا أثناء علاج الاسترجاع بعد انتكاس نخاع العظام.

يجري الآن تطوير واختبار العلاجات الموجهة للآفات الجينية التي تسبب سرطان الدم. النماذج الأولية هي مثبطات لـ BCR-ABL التيروزين كيناز التي أحدثت ثورة في علاج إيجابية كروموسوم فيلادلفيا ALL ، وهي مجموعة فرعية نادرة من الطفولة ALL التي كانت تُعالج سابقًا بنخاع العظام أو زرع الخلايا الجذعية.

تعتمد الآثار الجانبية على الأدوية المعينة المستخدمة وفي أي مرحلة من العلاج يكون المريض. يتم سرد بعض الآثار الجانبية الحادة الروتينية والمتوقعة حسب الأدوية أدناه. انظر أدناه لمناقشة بشأن السمية طويلة المدى والتأثيرات المتأخرة.

الكورتيكوستيرويدات (ديكساميثازون ، بريدنيزون): يمكن أن تسبب هذه العوامل زيادة الوزن ، وظهور كوشينغويد ، واحتباس السوائل ، وضعف العضلات (خاصة مجموعات العضلات القريبة) ، وحب الشباب الناجم عن الستيرويد ، والصداع ، والتهاب المعدة / التهاب المريء ، وتغيرات الحالة المزاجية التي يمكن أن تكون شديدة ، وارتفاع السكر في الدم ( يمكن أن يحتاج 5٪ -10٪ من المرضى إلى العلاج بالأنسولين أثناء التحريض). تلعب الكورتيكوستيرويدات دورًا مهمًا في التسبب في النخر اللاوعائي ، والذي يحدث في ما يصل إلى 20٪ من المرضى ويتطور دائمًا بشكل حاد أثناء العلاج.

فينكريستين: يمكن أن ينتج الاعتلال العصبي والإمساك عن العلاج بفينكريستين. المراهقون والشباب معرضون بشكل خاص للاعتلال العصبي الناجم عن الفينكريستين ، والذي قد يكون قابلاً للعكس ولكن يمكن أن يكون معطلاً.

L-Asparaginase: يمكن أن ينتج عن ذلك ارتفاع السكر في الدم والتهاب البنكرياس وتجلط الدم و / أو تفاعلات فرط الحساسية. قد تترافق تفاعلات الحساسية أو فرط الحساسية مع تطوير الأجسام المضادة المعادلة التي تعطل الدواء. ومن المفارقات أن استخدام الأسباراجيناز يرتبط بكل من النزيف ومضاعفات التخثر ، والتي تحدث بشكل شائع أثناء مرحلة تحريض العلاج الكيميائي.

أنثراسيكلين (دوكسوروبيسين ، داونوروبيسين): كبت نقي العظم والتهاب الغشاء المخاطي هما أكثر التأثيرات شيوعًا وإشكالية.

إحدى قصص النجاح الحديثة في علم الأورام هي التحسن الهائل في النتائج للأطفال الذين يعانون من ALL. مع العلاج المناسب ، سيتم علاج الغالبية العظمى من الأطفال الذين تم تشخيص إصابتهم بمرض ALL اليوم. بشكل عام ، سيكون أكثر من 85٪ من الأطفال الذين تم تشخيص إصابتهم بـ ALL ناجين على المدى الطويل ، مع وجود فرصة للشفاء تزيد عن 95٪ في بعض المجموعات الفرعية. المجموعات الفرعية الأخرى للمرضى لديها توقعات أسوأ بكثير.

ركزت الأعمال الحديثة على تحديد العوامل الإنذارية عند التشخيص ، بما في ذلك التشوهات الجزيئية والجينية والاستجابة المبكرة للعلاج ، والتي تساعد في تحديد التشخيص باستخدام العلاج الكيميائي المركب لتحقيق أقصى قدر من الاستجابة والاستخدام الدقيق والمنتقى للعلاج لتقليل الآثار الجانبية طويلة المدى الناجين.

بدون علاج ، يكون ALL مميتًا. يجب إخبار العائلات بلطف أنه مع العلاج الحديث ، يكون العلاج مرجحًا للغاية ولكن لا يمكن ضمانه. يمكن أن يتوقع الغالبية العظمى من الأفراد الذين عولجوا من مرض ALL في الطفولة أن يتمتعوا بنوعية حياة ممتازة بعد العلاج ، ولكن الآثار الجانبية طويلة المدى والمضاعفات المتأخرة ليست غير معروفة. سيحصل معظم الأطفال الذين يتلقون العلاج على مكانة أكاديمية ووظيفية واجتماعية في مرحلة البلوغ مشابه لإخوتهم أو أقرانهم من الناحية العمرية والاجتماعية والاقتصادية.

نظرًا لأن البقاء على قيد الحياة أمر شائع جدًا في مرحلة الطفولة ALL ، يتحول المزيد من الاهتمام الآن إلى تقليل عبء العلاج في بروتوكولات العلاج الحالية. يتم تناول بعض الآثار والمضاعفات المتأخرة في القسم التالي.

هناك عدد لا يحصى من التحقيقات في سبب الطفولة ALL. حتى الآن ، هناك القليل من العلاقات الحاسمة ، على الرغم من أن الأبحاث الجينومية واسعة النطاق تساعد في الكشف عن عوامل الخطر الجينية منخفضة الانتشار. الوبائيات التفصيلية للطفولة ALL هي كما يلي:

يتم تشخيص ما يقرب من 3250 حالة من حالات ALL في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 19 عامًا في الولايات المتحدة كل عام. بمرور الوقت ، كان معدل الحالة مستقرًا نسبيًا عند حوالي 50 / 1،000،000 شخص - سنة.

تحدث ذروة العمر لـ ALL بين سن 2-5 سنوات ، مع انخفاض معدل الإصابة مع كل عقد من العمر. يتناقض هذا بشكل حاد مع ابيضاض الدم النقوي الحاد (AML) ، حيث يبلغ متوسط ​​العمر عند التشخيص 65 عامًا ، ويزداد معدل الإصابة مع كل عقد من العمر.

يبدو أن هناك ارتفاعًا طفيفًا في التشخيصات الجديدة بعد المواسم التي يوجد فيها أعداد كبيرة من العدوى الفيروسية ، خاصةً مع أمراض الجهاز التنفسي ، والتي يجادل البعض بأنها تدعم الفرضية القائلة بأن التعرض للعدوى يهيئ لتطور الطفولة ALL ، والوقوع الموسمي نسبيًا متسقة على مدار العام.

سرطان الدم عند الأطفال لا ينتقل عن طريق التعرض للعدوى أو العدوى. الأطفال لا يصابوا & # 8220 & # 8221 اللوكيميا من الآخرين.

تتمتع التوائم المتطابقة بمعدل توافق مرتفع مع ALL في السنوات الخمس الأولى من العمر ، خاصة في السنة الأولى ، مع توافق أعلى في التوائم أحادية المشيمة مقارنة بالتوائم ثنائية المشيمة. بخلاف ذلك ، هناك خطر ضئيل أو معدوم بين أفراد الأسرة ، باستثناء أولئك الذين يعانون من متلازمات السرطان العائلية النادرة.

يبدو أن عمر الأم المتقدم يمنح زيادة طفيفة في خطر الإصابة بـ ALL.

العوامل المؤهبة لا تعد ولا تحصى كما أن جينات ALL معقدة ويمكن تقسيمها إلى أطفال مع وبدون عوامل مؤهبة معروفة.

تشمل العوامل المهيئة الجينية لتطور الـ ALL المتلازمات الوراثية مثل متلازمة داون ومتلازمة كلاينفيلتر والورم الليفي العصبي ومتلازمة شواكمان ومتلازمة لي فراوميني وهشاشة الكروموسوم أو متلازمات الكسر مثل فقر الدم فانكوني ومتلازمة بلوم وتوسع الشعيرات الترنح.

إلى حد بعيد ، أكثر هذه الأعراض شيوعًا هي متلازمة داون ، وحوالي 3٪ من جميع الحالات تحدث عند الأطفال المصابين بمتلازمة داون. تظهر البيانات الناشئة أن الجينات الوراثية لمتلازمة داون تختلف اختلافًا كبيرًا عن متلازمة غير داون ALL. هناك أيضًا مشكلات فريدة تتعلق بالسمية وخطر متزايد بشكل كبير للوفيات المرتبطة بالعلاج عند الأطفال المصابين بمتلازمة داون و ALL.

العوامل البيئية التي تساهم في الطفولة قليلة نسبيًا ولكنها تشمل تعرض الأمهات لمبيدات الآفات أو المبيدات الحشرية أو العوامل الضارة بالحمض النووي وتعرض الأب للمبيدات الحشرية ومبيدات الفطريات. يرتبط التعرض للبنزين بشكل متكرر بمرض AML ومتلازمات خلل التنسج النقوي (MDS) ، على الرغم من أنه تم الإبلاغ عنه في ALL. وبالمثل ، تمت دراسة التعرض للإشعاع البيئي ، على الرغم من عدم وجود ارتباط واضح بالطفولة ALL.

على الرغم من اهتمام وسائل الإعلام المكثف ، لا يوجد دليل على أن خطوط الطاقة الكهربائية أو استخدام الهاتف الخلوي يساهم في خطر تطور كل شيء.

أكدت دراسات قليلة عوامل الحماية للطفولة ALL. وجدت إحدى الدراسات أن الأطفال الذين رضعوا رضاعة طبيعية لمدة 6 أشهر على الأقل بدت لديهم مخاطر أقل للإصابة بمرض ALL ، على الرغم من عدم تحديد السبب المحرض. أظهرت دراسات أخرى أن الأشكال الجينية المتعددة التي تحمي من تلف الحمض النووي قد تكون وقائية. المثال الأكثر شهرة على ذلك هو جين اختزال ميثيل تتراهيدروفولات.

تشمل عوامل الخطر لتطور الطفولة ALL العمر المتقدم للأم وزيادة الوزن عند الوليد.

تشمل عوامل الخطر الأبوية لنمو الطفولة ALL التعرض لمبيدات الآفات ومبيدات الفطريات.

مفهوم & # 8220 مجموعات السرطان & # 8221 & # 8211 ملاحظة ما يبدو أنه أعلى من المتوقع حدوث السرطان في مجتمع معين & # 8211 لا يتم إثباتها عند وضعها تحت الفحص الوبائي الدقيق.

في الآونة الأخيرة ، كانت هناك رؤى جديدة رئيسية في المشهد الجينومي للطفولة ALL. مثل السرطانات الأخرى ، ينتج ALL عن تراكم الطفرات ، وكلها تقريبًا جسدية وليست موجودة في السلالة الجرثومية. تشمل آليات الطفرات الانتقالات الصبغية (تبادل المواد الجينية بين الكروموسومات) ، والطفرات النقطية ، وحذف الجينات.

ومن المثير للاهتمام ، أن نسبة عالية من المرضى الذين يعانون من ALL لديهم طفرات في الجينات التي تنظم بشكل طبيعي تمايز الخلايا البائية والتائية. بعض هذه الطفرات تنبئ بالنتائج ويمكن استخدامها لتقسيم المرضى إلى مجموعات عالية ومنخفضة المخاطر.يسمح هذا بالكثافة المناسبة للعلاج للمرضى الذين يحتاجون إليه ، مع محاولة تقليل الآثار الجانبية ، قصيرة وطويلة المدى ، للمرضى الذين لا يحتاجون إلى مثل هذا العلاج القوي. تخلق الطفرات الأخرى أهدافًا للعلاج ، وأشهرها كروموسوم فيلادلفيا الذي ينتج اندماج BCR-ABL1 الذي يمكن استهدافه بواسطة مثبطات التيروزين كينيز.

توجد ميزات وراثية خلوية جيدة الخطورة في نسبة عالية من الأطفال المصابين بـ ALL. ترتبط تثلث الصبغيات للكروموسومات 4 و 10 ، أو الانتقال بين جينات ETV6 و RUNX1 ، والمعروفة أيضًا باسم t (1221) ، بتشخيص جيد بشكل خاص.

تعتبر عمليات النقل التي تنطوي على جين MLL نذيرًا لشكل أكثر عدوانية من سرطان الدم ، خاصة عند الرضع الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة عند التشخيص.

هناك عدد من السمية المحتملة على المدى الطويل المرتبطة بعلاج ALL ، ولكن من المهم التأكيد على أن الغالبية العظمى من المرضى الذين يتم علاجهم سيعيشون حياة منتجة (انظر أعلاه لمناقشة السميات الحادة). تعد المضاعفات طويلة المدى أكثر شيوعًا في المرضى الذين ينتكسون ويتلقون علاجًا مكثفًا للاسترجاع و / أو زرع الخلايا الجذعية.

من المحتمل أن تكون هناك عوامل وراثية مضيفة تساهم في التسامح النسبي أو عدم تحمل العلاج. بعض المرضى ليس لديهم سمية كبيرة ، بينما يبدو أن البعض الآخر يواجه صعوبة هائلة في تحمل العلاج. في المستقبل القريب ، قد تسمح معرفة مثل هذا الاختلاف بعلاج أكثر & # 8220 شخصي & # 8221 لزيادة معدلات الشفاء وتقليل السمية. المتابعة الدقيقة من قبل المتخصصين المدربين على البقاء على قيد الحياة من سرطان الأطفال متوفرة في العديد من مراكز طب الأطفال الرئيسية ويجب تشجيعها.

من المفيد تقسيم الآثار الجانبية المحتملة إلى مضاعفات العلاج الحادة والمزمنة.

أثناء العلاج التحريضي ، تعد تشوهات الكهارل الناتجة عن تحلل الورم والنزيف من قلة الصفيحات والعدوى بسبب قلة العدلات من أكثر المشاكل الحادة والخطيرة شيوعًا. عادة ما تتم إدارة قلة الصفيحات بسهولة من خلال دعم نقل الصفائح الدموية.

يجب تعريض أي منتج دم تم نقله إلى مريض الأورام للإشعاع لمنع تطور مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف المرتبط بنقل الدم. يشار إلى الدعم الوقائي بالمضادات الحيوية في حالة وجود حمى أو علامات أخرى للعدوى ويجب أن تستمر خلال فترة الشفاء من خلال العلاج الكيميائي التعريفي حتى يتضح التعافي الصحي للعدلات النخاعية.

تظل العدوى ، بما في ذلك من الكائنات الحية الانتهازية ، مشكلة طوال فترة العلاج. يكون خطر العدوى أكبر خلال مرحلتي التحريض والتكثيف من العلاج ، عندما يكون المرضى عادة أكثر قلة العدلات لفترات طويلة. كل من قلة العدلات ونقص الكريات البيض / قلة اللمفاويات يمثلان مشكلة ، على الرغم من أن خطر الإصابة بعدوى بكتيرية خطيرة يكون أكثر شيوعًا بسبب قلة العدلات ، في حين أن قلة اللمفاويات هي أكثر أهمية للعمليات الفيروسية والفطرية.

المرضى الذين يتلقون العلاج الكيميائي متعدد العوامل يعانون نسبيًا من نقص مناعي الخلايا التائية نتيجة للعلاج. على هذا النحو ، يشار إلى الوقاية من الالتهاب الرئوي بالمتكيسة الرئوية الجؤجؤية (تسمى الآن P. jiroveci) في جميع المرضى. قد يكون العلاج الوقائي الإضافي مهمًا للمرضى بناءً على الظروف أو الحساسيات الأساسية ، بما في ذلك الوقاية الفيروسية أو الفطرية ، بناءً على الفلورا المتأصلة للمريض أو الاستعمار المزمن. على سبيل المثال ، غالبًا ما يتم التعامل مع المرضى الذين يعانون من عدوى فيروس الهربس المتكررة باستخدام الأسيكلوفير الوقائي أو الأدوية المضادة للفيروسات من الجيل التالي.

ستظهر أقلية صغيرة من المرضى المصابين بسرطان الدم المشخص حديثًا بعلامات وأعراض لتخثر الدم داخل الأوعية الدموية المنتشر ، على الرغم من أن هذا أكثر شيوعًا مع ابيضاض الدم النقوي الحاد (AML) وابيضاض الدم النخاعي الحاد على وجه التحديد. يجب إعطاء منتج الدم ودعم العوامل ، بما في ذلك الراسب القري والبلازما الطازجة المجمدة ، كما هو محدد سريريًا. يمكن استخدام العامل المنشط VIIa في ظروف خاصة ، بناءً على المعايير المؤسسية.

مضاعفات العلاج المتأخرة والآثار الجانبية طويلة المدى

يمكن فصل هذه المضاعفات والآثار الجانبية عن طريق الجهاز العضوي على النحو التالي:

القلب: يُلاحظ انخفاض انقباض عضلة القلب في المرضى الذين يعالجون بجرعات أعلى من العلاج الكيميائي للأنثراسيكلين (دوكسوروبيسين ، داونوميسين ، إيداروبيسين ، ميتوكسانترون هي الأكثر شيوعًا ، على الرغم من أن العاملين الأخيرين يستخدمان أيضًا بشكل متكرر في علاج AML). هناك ارتفاع حاد في حدوث انخفاض الكسر القذفي وما تلاه من اختلال في القلب في المرضى الذين يتلقون أكثر من 450 مجم / م 2 من التعرض التراكمي لمدى الحياة للأنثراسيكلين. لحسن الحظ ، لا يحتاج غالبية الأطفال الذين يعانون من ALL إلى جرعات في هذا النطاق ، وليس لديهم عمومًا مخاطر قلبية متزايدة.

بالنسبة للأطفال الذين عولجوا بالأنثراسيكلين أثناء الطفولة ، ينبغي إيلاء اهتمام خاص لأولئك الذين يصبحون رياضيين التحمل أو يشاركون في الرياضات التي تتطلب مناورات فالسالفا (المصارعة مثال شائع) أو للشابات اللاتي يحملن. يوصى بالتشاور مع طبيب القلب المتمرس والمشاركة النشطة من قبله في هذه الظروف حتى يمكن إجراء المراقبة المناسبة بطريقة استباقية. وبالمثل ، يجب إحالة أي مريض يظهر انخفاضًا في وظائف القلب إلى طبيب قلب الأطفال لمزيد من التقييم وربما المتابعة المستمرة و / أو الإدارة.

الغدد الصماء: تظهر اضطرابات النمو والمحاور الهرمونية في المرضى الذين يعانون من ALL ، وخاصة أولئك الذين يحتاجون إلى العلاج الإشعاعي للجهاز العصبي المركزي. يمكن الإشارة إلى هرمون النمو أو العلاج بهرمون الغدة الدرقية. العقم غير شائع نسبيًا في المرضى الذين يعانون من مخاطر قياسية ALL. ومع ذلك ، فإن هؤلاء المرضى الذين يحتاجون إلى جرعات أعلى من العوامل المؤلكلة أو أولئك الذين يحتاجون إلى جرعة عالية من العلاج الكيميائي وزرع الخلايا الجذعية ، مع أو بدون تشعيع كامل للجسم ، معرضون بشكل كبير لخطر الإصابة بفشل النمو ، واضطرابات الغدة الدرقية ، والبلوغ المتأخر أو المبكر ، و / أو العقم.

التشاور مع أطباء الأطفال و / أو الغدد الصماء التناسلية مناسب للمرضى في فترة ما قبل البلوغ أو بعده في وقت مبكر من العلاج قدر الإمكان. بالنسبة للمرضى الذين لم يبلغوا سن البلوغ ، قد تساعد هذه الاستشارة في توفير معلومات دقيقة للأسرة ويمكن أن تساعد في فهم المشكلات المحتملة طويلة الأجل للطفل وإمكانية الخصوبة المستقبلية لديه.

يُعد بنك الحيوانات المنوية إجراءً راسخًا يمكن تقديمه للعديد من المراهقين والشباب الذين يخضعون لعلاج السرطان ويجب إجراؤه في أقرب وقت ممكن بعد التشخيص. خيارات الحفاظ على خصوبة الشابات أقل رسوخًا ، على الرغم من أن التقنيات الحديثة في تخزين البويضات وحمايتها بدأت تصبح أكثر شيوعًا وينبغي تقديم استشارة مع أخصائيي الطب الإنجابي.

يعتبر النجاح النهائي لهذه الإجراءات أكثر تنوعًا ، ولكن معظم مراكز الأورام للأطفال الكبرى يمكنها توفير التثقيف حول الخيارات المختلفة للمرضى. مرة أخرى ، كلما تم إجراء استشارة حول الغدد الصماء التناسلية بعد التشخيص بشكل أسرع ، يمكن إجراء المزيد من التخطيط للحفاظ على الخصوبة في المرضى الأكثر عرضة للخطر.

جراحة العظام: قد يسبب علاج الطفولة ALL نخرًا في الأوعية الدموية (AVN) (يُطلق عليه أيضًا نخر العظم) ، لا سيما في المرضى الذين عولجوا خلال فترة المراهقة وصغار البلوغ. يبدو أن الفتيات معرضات لخطر أكبر بكثير من الأولاد ، والمراهقون الذين تزيد أعمارهم عن 15 عامًا من كلا الجنسين معرضون لخطر أكبر. يجب النظر في أي مريض يعاني من آلام كبيرة في العظام بعد الدخول في مغفرة لتقييم AVN المحتمل. هناك ما يبرر الإحالة إلى خدمة جراحة عظام الأطفال ذات الخبرة ، على الرغم من أن بعض أطباء أورام الأطفال يبدأون في إجراء تقييمات التصوير قبل الإحالة الأولية.

أصبحت تقييمات التصوير المبكر والتدخل أمرًا شائعًا بشكل متزايد ، ويتم تشجيع التشاور مع جراحي العظام لتحقيق أقصى قدر من النتائج الوظيفية لهؤلاء المرضى. يبدو أن هناك خطرًا كبيرًا من & # 8220silent & # 8221 AVN بناءً على تقييم التصوير ، وتقوم الدراسات الحالية بتقييم عمليات المسح المجدولة والفعالية المحتملة للتحديد المبكر للتغيرات العظمية للسماح بالتدخل المبكر.

علم النفس العصبي والتعليمي: المرضى الذين يخضعون للعلاج الإشعاعي كجزء من علاج ALL لديهم ، وخاصة أولئك الذين يحتاجون إلى تشعيع الجهاز العصبي المركزي أو أولئك الذين يتم علاجهم عندما تقل أعمارهم عن 3 سنوات ، معرضون لخطر التعلم وصعوبات المعالجة الإدراكية والحسية. تشير البيانات الأكثر حداثة إلى أن هذه المخاطر موجودة حتى عند الأطفال الذين تلقوا العلاج الكيميائي فقط كعلاج لمرض ALL. يوصى بالتشاور مع أخصائي علم النفس العصبي للأطفال في أقرب وقت ممكن لتحديد المجالات التي تتطلب الاهتمام وتطوير برامج تعليمية فردية لتسهيل التفاعل والتنسيق مع البرامج المدرسية.

نفسية-اجتماعية: يستطيع غالبية الأطفال المصابين بداء ALL العودة إلى المدرسة أثناء العلاج باستثناء فترات قلة العدلات الشديدة ويمكنهم التفاعل مع أقرانهم والمشاركة في الأنشطة بشكل طبيعي. يتكيف معظم الأطفال بشكل جيد مع بيئة العلاج ويكونون قادرين على تحقيق إمكانات التشخيص المسبق فيما يتعلق بالأهداف التعليمية والوظيفية. تابعت دراسة الناجين من سرطان الطفولة المرضى الذين عولجوا من مجموعة متنوعة من الأورام الخبيثة في مرحلة الطفولة وأظهرت أن معظم المرضى عولجوا من جميع الأشقاء المتطابقين والضوابط العمرية والاجتماعية والاقتصادية المتطابقة في مستوى التعليم ومستوى التوظيف والدخل المحتمل الذي تم تحقيقه.

الأورام الخبيثة الثانية / الأورام الخبيثة الثانوية: قد يحدث ورم خبيث ثانٍ في حوالي 1٪ -2٪ من المرضى الذين عولجوا من أجل ALL بدون تشعيع في الجمجمة أو القحف النخاعي. يتم زيادة هذا المعدل للمرضى الذين يتلقون إشعاعًا في الجمجمة أو القحفي النخاعي ويتجلى بشكل أساسي في شكل أورام في الجهاز العصبي المركزي. يمكن أن تتراوح أورام الدماغ الثانوية في النوع النسيجي من الأورام السحائية إلى الأورام النجمية الكشمية شديدة العدوانية / الورم الأرومي الدبقي متعدد الأشكال. قد تظهر اللوكيميا الثانوية أو متلازمات خلل التنسج النقوي (MDS) في المرضى الذين عولجوا بجرعات أعلى من epipodophyllotoxins (الإيتوبوسيد هو الأكثر شيوعًا) أو عوامل الألكلة (مثل السيكلوفوسفاميد أو ifosfamide) في نظم الاسترجاع.

يبدو أن خطر الإصابة بسرطان الدم الثانوي ومتلازمات خلل التنسّج النِّقَوِيّ مرتبط أكثر بالتعرض التراكمي للدواء ، على الرغم من أن العوامل المضيفة فارماكوجينوميك الفردية معروفة بأنها تساهم بشكل كبير. عادةً ما يحدث خطر الإصابة بسرطان الدم الثانوي بين 2 و 7 سنوات بعد العلاج الأولي ، في حين لا يوجد & # 8220plateau & # 8221 كما هو محدد حتى الآن لخطر الإصابة بأورام الجهاز العصبي المركزي.

بشكل عام ، فإن خطر الإصابة بالسرطان الثاني عند الأطفال الذين تم تشخيص إصابتهم بـ ALL ضئيل ، وعادة ما يكون أقل من أولئك الذين يعانون من سرطانات الأطفال الأخرى (على سبيل المثال ، يستمر ارتفاع خطر الإصابة بسرطان الثدي لدى الناجين من سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين ، وخاصة في المرضى الذين يتلقون تشعيع الوشاح. مع كل سنة من البقاء على قيد الحياة بعد المرض الأساسي). على الرغم من عدم إهماله ، إلا أن خطر الإصابة بالسرطان الثاني في الطفولة ضئيل.

ربما كان أكبر تقدم في علاج الطفولة كل ذلك في السنوات العشر الماضية هو اكتشاف الحد الأدنى من الأمراض المتبقية (MRD) & # 8211 وهو دليل جزيئي على المرض في المرضى الذين لا يمكن العثور على دليل مورفولوجي للمرض لديهم & # 8211 هو النذير من الانتكاس والبقاء على قيد الحياة بشكل عام. أصبح من المعتاد الآن تقديم الرعاية لجميع المرضى من الأطفال لتقييم وجود MRD أثناء علاج ALL ، باستخدام الوراثة الجزيئية وقياس التدفق الخلوي عند التشخيص وعلى فترات مختلفة أثناء العلاج. تتطلب هذه التقنيات معدات معملية متطورة وموظفين مدربين تدريباً عالياً للتحقق من مراقبة جودة المنهجيات ومراقبتها باستمرار.

لقد ثبت أن التغيرات الوراثية الخلوية الجزيئية في خلايا سرطان الدم تمنح تشخيصًا مستقلاً للمرضى ، ويسمح التعرف المبكر على هذه التشوهات للمرضى بالتقسيم الطبقي إلى مجموعات معرضة للخطر لتحقيق أقصى قدر من نتائج العلاج. المرضى الذين يعانون من نتائج وراثية خلوية معاكسة ، مثل نقص الصبغيات الشديد (& lt45 كروموسوم) ، أو كروموسوم فيلادلفيا تي (922) ، أو إعادة ترتيب جين MLL عادةً ما يكون & # 8220 upstaged & # 8221 إلى أنظمة علاج أكثر عدوانية. على العكس من ذلك ، يمكن إعطاء المرضى الذين يعانون من & # 8220 مخاطر جيدة & # 8221 ميزات خلوية وراثية ، مثل تثلث الصبغي 4 و 10 أو t (1221) ETV-RUNX1 علاجًا متواضعًا نسبيًا والحفاظ على بقاء ممتاز خالٍ من الأمراض.

تشمل الميزات النذير الأحدث المستندة إلى التوصيف الجزيئي تغييرات في عدد نسخ الجينات ، ووجود تضخيم داخل الكروموسوم للكروموسوم 21 ، وطفرات جينية Ikaros أو CRLF2. وفي الآونة الأخيرة ، فإن اكتشاف "طفرات شبيهة بفيلادلفيا" ، من خلال استخدام منهجيات الفحص الجزيئي ، قد حدد أيضًا مجموعة فرعية من المرضى الذين يمكن تغيير توقعاتهم السيئة سابقًا من خلال استخدام مثبطات الجزيئات الصغيرة التي تستهدف الانحرافات الجزيئية المحددة.

تسمح تحليلات قياس التدفق الخلوي الحساسة متعددة الألوان بمراقبة عبء المرض بمجرد 8 أيام بعد بدء العلاج لـ ALL وقد ثبت في التجارب الكبيرة متعددة المراكز أنها تنبئ بالنتيجة النهائية للمرض.

حتى الآن ، لا توجد تدخلات مثبتة للوقاية من ALL في الغالبية العظمى من الأطفال. درس Greaves et al في المملكة المتحدة العلاقة بين تعرض الأم قبل الولادة للمواد الكيميائية النباتية الغذائية بكميات كبيرة ومساهمتها المحتملة في الرضع ALL (مع إعادة ترتيب جين MLL) على وجه الخصوص. هناك حاجة لدراسات متعددة الجنسيات محتملة أكبر لتأكيد هذه النتائج.

على عكس MDS وبعض أنواع AML ، لم تحدد ALL بشكل متكرر الأسباب البيئية مثل التعرض للإشعاع أو التعرض للبنزين أو التعرض للسموم الأخرى ، على الرغم من أن تعرض الوالدين لمبيدات الآفات قد ارتبط بتطور ALL في أطفال الآباء المعرضين.

تم تحديد رابط مقنع في المملكة المتحدة بين الأطفال الصغار الذين تتم رعايتهم في المنزل مقارنة بالأطفال الذين شاركوا في برامج الرعاية النهارية ، مع الإبلاغ عن زيادة حالات الإصابة بـ ALL في الأطفال الذين لم يتعرضوا لعدد أكبر من جهات الاتصال خارج المنزل من قبل بدء المدرسة الابتدائية. اقترحت إحدى الفرضيات أن الأطفال الذين تعرضوا لبيئات الرعاية النهارية عانوا من عدد أكبر بكثير من الأمراض الحادة الطفيفة ، والتي & # 8220 & # 8221 اختبار استجابتهم المناعية للتحديات. تم افتراض أنه عندما يتعرض الأطفال لمثل هذه التحديات ، كانت الاستجابة المناعية قادرة على تطوير ذخيرة مناعية أكثر دقة ، وبالتالي من المحتمل & # 8220survey & # 8221 وإجراء الاستجابة المناعية المناسبة لتطور خلايا سرطان الدم. لم يتم إثبات هذه النظرية في دراسات كبيرة متعددة الجنسيات ، على الرغم من أنها مقنعة من حيث تأثيرها على سبب سرطان الدم لدى الأطفال ، ومراقبة المناعة ، ومقاومة الأمراض.

لقد تم تحقيق التقدم الهائل في علاج الطفولة ALL من خلال إجراء دقيق للتجارب السريرية التعاونية على مدى 40-50 سنة الماضية. يجب أن يكون المعيار الحالي لرعاية الطفولة ALL هو العلاج في تجربة سريرية تجريها واحدة من مجموعات السرطان التعاونية الكبيرة للأطفال أو البروتوكولات المماثلة. يعد كل من COG واتحاد مجموعة الدراسة الدولية BFM في أوروبا والمملكة المتحدة ومجلس الأبحاث الطبية # 8217s ومستشفى أبحاث سانت جود للأطفال و 8217s ، واتحاد معهد دانا فاربر للسرطان ، كلها أمثلة على هذه الأنواع من الجهود التعاونية.

أظهرت دراسة بارزة أجرتها COG بالاشتراك مع مجموعة السرطان واللوكيميا B أنه عند مطابقة عوامل الخطر المعروفة ، فإن المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 16 و 21 عامًا والذين عولجوا في مراكز طب الأطفال كان لديهم ضعف البقاء على قيد الحياة مثل هؤلاء المرضى الذين عولجوا في مركز سرطان البالغين (64) ٪ مقابل 32 ٪ بقاء خالي من الأحداث لمدة 5 سنوات). هناك فرضيات لا تعد ولا تحصى لهذه النتيجة ، ولكن تم تكرارها في دراسات في جميع أنحاء العالم ، مما يشير إلى أن هذا لم يكن اكتشافًا منفردًا. على هذا النحو ، فإن التوصية الحالية في جميع أنحاء العالم هي للمراهقين والشباب ليتم علاجهم في مركز سرطان الأطفال كلما أمكن ذلك.

Armstrong، GT، Chen، Y، Yasui، Y. & # 8220 الحد من الوفيات المتأخرة بين الناجين لمدة 5 سنوات من سرطان الطفولة & # 8221. NEJM. المجلد. 374. 2016. الصفحات 833-842.

Bailey، HD، Infante-Rivard، C، Metayer، C. & # 8220 التعرض لمبيدات الآفات المنزلية وخطر الإصابة بسرطان الدم لدى الأطفال: نتائج من الاتحاد الدولي لسرطان الدم في الطفولة & # 8221. Int ياء السرطان. المجلد. 137. 2015. الصفحات 2644-2663.

Borowitz، MJ، Wood، BL، Devidas، M. & # 8220 الأهمية التنبؤية للمرض المتبقي الأدنى في B-ALL عالي الخطورة: تقرير من دراسة مجموعة أورام الأطفال AALL0232 & # 8221. دم. المجلد. 126. 2015. ص 964-971.

كوران ، إي ، ستوك ، دبليو & # 8220 كيف أعالج سرطان الدم الليمفاوي الحاد لدى المراهقين الأكبر سنًا والشباب & # 8221. دم. المجلد. 125. 2015. pp.3702-3710.

Essig، S، Li، Q، Chen، Y. & # 8220 خطر الآثار المتأخرة للعلاج لدى الأطفال الذين تم تشخيص إصابتهم حديثًا بسرطان الدم الليمفاوي الحاد ذو المخاطر القياسية: تقرير من مجموعة دراسة الناجين من سرطان الأطفال & # 8221. لانسيت أونكول. المجلد. 15. 2014. الصفحات 841-851.

Hoffman، LM، Gore، L. & # 8220Blinatumomab ، وهو جسم مضاد ثنائي النوعية مضاد لـ CD19 / CD3 BiTE لعلاج ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد: وجهات نظر وتطبيقات طب الأطفال الحالية & # 8221. الحدود في علم الأورام. المجلد. 4. 2014. الصفحات 1-5.

الجوع ، SP ، Mullighan ، CG. & # 8220 ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد عند الأطفال & # 8221. NEJM. المجلد. 373. 2015. pp.1541-1552.

Iyer ، NS ، Balsamo ، LM ، Bracken ، MB. & # 8220 تأثيرات العلاج الكيميائي فقط على الأداء الإدراكي العصبي طويل الأمد في مرحلة الطفولة. جميع الناجين: مراجعة وتحليل تلوي & # 8221. دم. المجلد. 126. 2015. ص 346-353.

Lee ، DW ، Kochenderfer ، JN ، Stetler-Stevenson ، M. & # 8220T الخلايا التي تعبر عن مستقبلات مستضد CD19 الخيمري لسرطان الدم الليمفاوي الحاد لدى الأطفال والشباب: تجربة تصعيد الجرعة في المرحلة الأولى & # 8221. لانسيت. المجلد. 385. 2015. ص.517-528.

مود ، سي إل ، فراي ، إن ، شو ، بنسلفانيا. & # 8220 الخلايا التائية لمستقبل المستضد الكيميري من أجل الهجوع المستمرة في سرطان الدم & # 8221. NEJM. المجلد. 371. 2014. pp.1507-1517.

روبرتس ، كغ ، موليغان ، سي جي. & # 8220 الجينوم في ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد: رؤى وآثار العلاج & # 8221. نات ريف كلين أونكول. المجلد. 12. 2015. الصفحات 344-357.

تاسيان ، SK ، Loh ، ML ، Hunger ، SP. & # 8220 ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد في مرحلة الطفولة: دمج الجينوم في العلاج & # 8221. سرطان. المجلد. 121. 2015. ص 3577-3590.

Wilejto، M، Di Giuseppe، G، Hitzler، J. & # 8220 علاج الأطفال الصغار المصابين بسرطان الدم الليمفاوي الحاد الموجب للجهاز العصبي المركزي دون العلاج الإشعاعي القحفي & # 8221. بيدياتر لسرطان الدم. المجلد. 62. 2015. الصفحات 1881-1885.

كارول ، دبليو إل ، رايتز ، إي إيه. & # 8220 البيولوجيا السريرية والمخبرية لابيضاض الدم الليمفاوي الحاد في مرحلة الطفولة & # 8221. ي بيدياتر. المجلد. 160. 2012. الصفحات 10-8.

جور ، لام ، هنغر ، سب ، كارول ، واي ، فينلي ، جي إل. & # 8220 علم الأورام الجزيئي والعلاج الترجمي & # 8221. السرطان عند الأطفال والمراهقين. 2010. ص 23 - 32.

بوي ، سي إتش.& # 8220 التطورات الحديثة في ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد & # 8221. علم الأورام (ويليستون بارك). المجلد. 25. 2011. الصفحات 346-7.

Renard ، M ، Suciu ، S ، Bertrand ، Y. & # 8220EORTC مجموعة اللوكيميا للأطفال (CLG). الورم الثاني عند الأطفال الذين عولجوا في تجربة EORTC 58881 للأورام الخبيثة الحادة اللمفاوية: انخفاض معدل الإصابة بأورام الجهاز العصبي المركزي & # 8221. بيدياتر لسرطان الدم. المجلد. 57. 2011. ص 119 - 25.

تيراسيني ، ب & # 8220 وبائيات سرطان الطفولة & # 8221. البيئة الصحية. المجلد. 10. 2011. ص. S8

Winick و NJ و Raetz و EA و Ritter و J و Carroll و WI و Finlay و JL. & # 8220 ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد & # 8221. السرطان عند الأطفال والمراهقين. المجلد. 161. 2010. ص 183

كان أحد الجهود الرئيسية في السنوات الأخيرة هو تقليل عبء سمية العلاج في مرحلة الطفولة ALL دون المساس بالنتائج الممتازة الحالية. تشير الدلائل المستمدة من التجارب الإكلينيكية إلى أن المرضى ذوي المخاطر المنخفضة (أولئك الذين تتراوح أعمارهم بين 1-10 سنوات دون زيادة عدد خلايا الدم البيضاء أو مرض الجهاز العصبي المركزي الصريح ، مع الوراثة الخلوية المواتية ، والاستجابة الأولية الجيدة للعلاج) يمكن أن يتلقوا تخفيضات في تواتر جرعة العلاج الكيميائي السام للخلايا دون أي آثار سلبية. تأثير على البقاء.

تقوم دراسات إضافية بفحص ما إذا كانت المضاعفات المزمنة التي يسببها العلاج الحالي يمكن تقليلها أو القضاء عليها في نسبة على الأقل من المرضى. تزداد نسبة حدوث الاعتلال العصبي مع تقدم العمر لدى المرضى الذين عولجوا من أجل ALL. الأطفال الصغار جدًا لديهم نسبة منخفضة للغاية ، في حين أن الحدوث يزداد مع كل عقد من العمر بحيث يكون لدى المرضى الذين هم في سن المراهقة زيادة ملحوظة مقارنة بالأطفال الذين تقل أعمارهم عن 10 سنوات والبالغين لديهم مخاطر أعلى بكثير من المراهقين. أحد الأسئلة البحثية الحالية هو ما إذا كان يمكن تقليل الاعتلال العصبي الحاد و / أو المزمن عن طريق تقليل كمية الفينكريستين المستخدمة في علاج الصيانة دون المساس بالنتائج للمرضى الذين لديهم تشخيص جيد.

هناك عبء كبير آخر للعلاج يتمثل في التكرار المرتفع الحالي للنخر اللاوعائي وهشاشة العظام / هشاشة العظام من جرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات التي تتطور في نسب أعلى من المراهقين والمرضى من الإناث. تبين أن تغيير كل من الجدول الزمني (المنشطات المستمرة مقابل الأسابيع المتقطعة / المتناوبة من العلاج) والدواء نفسه (بريدنيزون مقابل ديكساميثازون) يحتمل أن يغير من حدوث هشاشة العظام / هشاشة العظام وعواقبها.

يدرس العمل الأحدث تأثيرات البايفوسفونيت كتدخل وقائي وعلاجي. صُممت الدراسات العشوائية التي تقيم انخفاض استخدام الفينكريستين وتغيير جرعة الستيرويد والجدول الزمني لتقييم هذه الأسئلة بشكل كامل وستساهم بشكل مهم في أسئلة تقليل أعباء العلاج دون المساس بنتائج المرض.

مجال آخر من مجالات التحقيق المزدهرة هو استخدام عوامل تحفيز المناعة كمساعدات للعلاج. في هذا السياق ، يحتل برنامج ALL في طليعة المساعي البحثية. لقد ثبت أن Blinatumomab ، وهو جسم مضاد ثنائي النوع (CD3 / CD19) يعمل على تجنيد الخلايا التائية السامة للخلايا لخلايا سرطان الدم المعبرة عن CD19 ، يتمتع بفاعلية جيدة في حالات الانتكاس / المقاومة قبل B ALL.

وبالمثل ، فإن الخلايا التائية لمستقبل المستضد الكيميري (CAR-T) لها فعالية ملحوظة في بعض المرضى الذين انتكسوا بعد دورات متعددة من العلاج الكيميائي وحتى بعد زرع نخاع العظام. خلايا CAR-T هي خلايا T يتم حصادها من المريض ويتم تعديلها وراثيًا في المزرعة للتعبير عن مستقبل الخلايا التائية الوهمية. يؤدي ارتباط هذا المستقبل ببروتين معين (في معظم الحالات ، CD19) تلقائيًا إلى تنشيط الخلايا التائية وتدمير الخلية التي تعبر عن هذا المستضد. علاج الخلايا CD19 CAR-T محجوز حاليًا لمرضى ما قبل B ALL الذين فشلوا في خطوط متعددة من العلاج الكيميائي ، وفي معظم الحالات يعتبر جسرًا لزراعة نخاع العظام.

يجب مراقبة المرضى الذين يتلقون هذا العلاج عن كثب بحثًا عن السمية الحادة ، وأكثرها شيوعًا هي متلازمة إطلاق السيتوكين (CRS). هذه متلازمة تنشيط مناعي عابرة تشبه أعراضها إلى حد كبير الالتهاب الجهازي أو تعفن الدم (انخفاض ضغط الدم ، الوذمة الرئوية والفشل التنفسي ، الحمى الشديدة ، التغيرات العصبية). إذا كانت شديدة ، يمكن علاجها بعوامل موجهة ضد IL6 أو الكورتيكوستيرويدات الجهازية. تشمل الآثار الجانبية طويلة المدى عدم تنسج الخلايا البائية بسبب تدمير الورم خارج الهدف للخلايا البائية الطبيعية التي تعبر عن CD19 ، الأمر الذي يتطلب استبدال IVIg على المدى الطويل. يمكن أن تحدث الانتكاسات بعد العلاج CAR-T ، وعادة ما تكون بسبب العمر القصير لخلايا CAR-T في المريض أو اختيار خلايا سرطان الدم CD19 سلبية.

مع وجود عدد متزايد باستمرار من الأفراد الذين نجوا من مرحلة الطفولة ALL ، فإن التحديات في العقود القادمة تتمثل في تحسين العلاج بحيث يعاني عدد أكبر من الناجين من مضاعفات أقل. من خلال إجراء تجارب سريرية تعاونية تم إنشاؤها بعناية ، بالإضافة إلى تطوير فهم جزيئي أفضل للمرض ، يعد هذا هدفًا واقعيًا ، ولدى كل من المرضى وعائلاتهم وكذلك الأطباء والعلماء سبب وجيه للتفاؤل بشأن النتائج لهؤلاء المرضى.

حقوق النشر & # 169 2017 ، 2013 دعم القرار في الطب ، LLC. كل الحقوق محفوظة.

لم يشارك أي راع أو معلن في المحتوى المقدم من Decision Support in Medicine LLC أو الموافقة عليه أو دفع ثمنه. المحتوى المرخص هو ملك لـ DSM ومحمي بحقوق النشر.


شكر وتقدير

مقتطفات نصية من Heymann، D.L. (محرر) ، السيطرة على دليل الأمراض المعدية، الطبعة التاسعة عشرة ، الجمعية الأمريكية للصحة العامة ، واشنطن ، الولايات المتحدة الأمريكية ، حقوق النشر © American Public Health Association 2008 ، بإذن من American Public Health Association.

مقتطفات نصية من منظمة الصحة العالمية (WHO) ، استجابة الصحة العامة للأسلحة البيولوجية والكيميائية: إرشادات منظمة الصحة العالمية، الطبعة الثانية من الجوانب الصحية للأسلحة الكيميائية والبيولوجية: تقرير مجموعة مستشاري منظمة الصحة العالمية ، منظمة الصحة العالمية ، جنيف ، سويسرا ، حقوق الطبع والنشر © 2004 ، مستنسخة بإذن من منظمة الصحة العالمية ، متاحة على http://whqlibdoc.who.int /publications/2004/9241546158.pdf.


تعب

س: هل من الطبيعي أن يستمر الشعور بالتعب حتى بعد التعافي من الزراعة؟
ج: نعم. تشير الأبحاث الخاصة بمرضى الزرع إلى أن الإرهاق يمثل مشكلة نوعية مهمة في الحياة وأنه يستمر لدى العديد من الناجين لسنوات بعد العلاج.


س: ما الذي يمكنني فعله للتحكم في الإرهاق؟
ج: بعض النصائح للمساعدة في إدارة التعب هي:

  • تحديد أي حالات طبية تسهم في ذلك: يمكن أن تسبب مشاكل مثل فقر الدم والعدوى والجفاف والاكتئاب والقلق التعب ، وسيساعد العلاج الفعال في تخفيف الشعور بالتعب.
  • النشاط: حافظ على نشاطك قدر الإمكان. هذا هو أهم شيء يمكنك القيام به لإدارة التعب. يمكن أن يساعدك التمرين المنتظم مثل المشي عدة مرات كل أسبوع على التحرك من خلال التعب والشعور بالتحسن.
  • الراحة والنوم: وضع جدول نوم / راحة فعال ، وإدارة الأعراض التي تتداخل مع النوم. الكثير من الراحة في الفراش يمكن أن تقلل من مستوى الطاقة لديك.
  • الحفاظ على الطاقة: التعرف على نمط التعب وإدارته بحيث يتم تنفيذ الأنشطة ذات الأولوية العالية في الوقت الذي يكون فيه مستوى الطاقة أعلى.
  • خذ فترات راحة: استرح بين الأنشطة. اسمح للآخرين بمساعدتك في الأنشطة المتعبة أو غير المرضية. تعديل بيئات المنزل والعمل لتحقيق أقصى قدر من الكفاءة في استخدام الطاقة. نظم الوقت لتجنب التسرع.
  • التغذية: اشرب الكثير من السوائل. تناول نظامًا غذائيًا متوازنًا من الأطعمة المغذية التي تمنحك الطاقة.
  • استعادة الطاقة: خذ وقتًا عدة مرات كل أسبوع للقيام بشيء تستمتع به ، مثل الاستماع إلى الموسيقى أو زيارة الأصدقاء أو التأمل أو تقدير الطبيعة.

لمزيد من المعلومات والنصائح التفصيلية لإدارة التعب ، راجع الأسئلة الشائعة حول التعب في Cleveland Clinic.


Brain & # x2013 التفاعلات المناعية والأساس العصبي للسلوك الابتلاعي المتجنب للأمراض

تتجلى التفاعلات المناعية العصبية على نطاق واسع في فسيولوجيا الحيوان. نظرًا لأن المناعة تتنافس على الطاقة مع الوظائف الفسيولوجية الأخرى ، فإنها تخضع لمقايضة يومية بين العمليات الأخرى التي تتطلب الطاقة ، مثل النشاط العصبي والحركة والتنظيم الحراري. عندما يتم تحدي الحصانة ، تميل هذه المقايضة إلى استراتيجية حماية وإعادة تخصيص الطاقة التكيفية التي يتم تحديدها على أنها "سلوك المرض". نقوم بمراجعة السلوكيات المتنوعة لتجنب الأمراض في سياق الابتلاع ، مشيرًا إلى أن الحيوانات (بما في ذلك البشر) اكتسبت العديد من المزايا التكيفية أثناء التطور الجيني والتجارب الوراثية: (1) منع إهدار الطاقة عن طريق تقليل الشهية وبالتالي البحث عن الطعام / الصيد (فقدان الشهية المرضي) ، (2) تجنب الخطر غير الضروري من خلال تعزيز البيئات الآمنة (منع مواجهة المرض من خلال الإشارات الشمية وتقوية الخوف من المرض) ، (3) المساعدة في مكافحة التهديدات المسببة للأمراض (ارتفاع الحرارة / النعاس) ، و (4) عن طريق التهرب من التعلم الترابطي الأطعمة أو البيئات المحددة التي تشير إلى الخطر (تجنب الذوق المشروط / النفور) و / أو في نفس الوقت تحضير الجسم للتصدي من خلال الاستجابات المناعية الاستباقية (تكييف المناعة). تتم مراجعة البيولوجيا العصبية وراء سلوكيات الابتلاع التي تتجنب الأمراض مع التركيز بشكل خاص على توازن طاقة الجسم (المدخول مقابل الإنفاق) ومنظور علم النفس التطوري.

1. نظرة عامة

لعقود من الزمان ، كان يعتقد أن الجهاز المناعي مستقل عن النشاط العصبي. ومع ذلك ، فإن الأدلة التجريبية والتجريبية المتراكمة تظهر علاقة قوية بين الجهاز العصبي المركزي (CNS) والسلوك والجهاز المناعي ، مما يعزز ظهور منطقة جديدة متعددة التخصصات في بداية الثمانينيات تدرس على وجه التحديد مثل هذه التفاعلات: علم المناعة النفسي العصبي [1]. ومع ذلك ، لا يزال السؤال الأساسي دون حل حتى الآن: ما هي المزايا التكيفية لتطوير التفاعلات العصبية المناعية؟ بالتركيز على نماذج مختلفة من سلوك تناول الطعام ، مثل رهاب الجديد ، وفقدان الشهية المرضي ، وكذلك في نماذج التعلم النقابي بعد الأكل ، نقترح أن سلوكيات الابتلاع التي تتجنب الأمراض هي واحدة من العديد من الاستجابات الفسيولوجية الأخرى (مثل التنظيم الحراري ، وتعبئة تخزين الطاقة ، والمناعة ، أنماط النوم) المدبرة لتحقيق تكيف أفضل للكائن الحي مع بيئة مهددة باستمرار. على وجه الخصوص ، نحن نعتبر مثل هذه السلوكيات التجنبية في سياق اقتصاد الطاقة الفردي ، المدخول مقابل الإنفاق (انظر الفقرة 4).

يتم إبراز القيمة التكيفية للتفاعلات المناعية العصبية من خلال مظاهرها الواسعة الانتشار بشكل ملحوظ في بيولوجيا الحيوان ، بما في ذلك الشُعبة الحبليات, مولوسكا و مفصليات الأرجل حتى الآن [2-7]. كما تمت مراجعته أدناه ، تتضمن الاستجابات المناعية (الجدول 1) استثمارًا كبيرًا في الطاقة [8-11] وبالتالي تخضع المناعة لمقايضة بين العمليات الأخرى التي تتطلب طاقة عالية ، مثل التكاثر ، والإرضاع ، والبحث عن الطعام / الصيد ، والتفاعل الاجتماعي و التعلم. تؤدي هذه المقايضة في النهاية إلى استراتيجية تكيفية لحماية الطاقة تم تحديدها على أنها "سلوك المرض"[12]. في المقابل ، يعد اختيار الطعام وتناوله سلوكين أساسيين لكل حيوان للحفاظ على توازن الطاقة المناسب. وبالتالي ، فإن القدرة الحسية على اكتشاف الجزيئات ذات الصلة المولدة بالمناعة قد تؤدي إلى الميزة التطورية المتمثلة في جمع المعلومات المناسبة للدماغ للتكامل مع المحفزات الخارجية الأخرى و / أو التجارب السابقة ، والاستجابة بشكل مناسب على سبيل المثال ، من خلال تخصيص الوقود المخزن للطاقة. - طلب الخلايا وكذلك لتعلم وتوقع التهديدات البيئية وإعداد الجسم لمواجهة من خلال عمليات التعلم النقابي [13]. هذا الرأي يتفق مع المفهوم الحديث لما يسمى "الجهاز المناعي السلوكي"—نظام مصمم ليس لمحاربة مسببات الأمراض بعد العدوى ، ولكن بدلاً من ذلك لتجنب العدوى في المقام الأول [14 ، 15]. ومن المثير للاهتمام ، أن البيانات الحديثة القادمة من منظور علم النفس التطوري هذا تشير إلى أن أنظمة إدارة التهديدات (أنظمة الحماية الذاتية وتجنب الأمراض) لدى أسلاف البشر قد تشكل السمات الحاسمة لـ "نفسية احترازية"مع الهدف النهائي المتمثل في تقليل الأخطار التي تهدد اللياقة الإنجابية [16]. على وجه الخصوص ، تم اقتراح أن نظام تجنب المرض يتميز بعاطفة "الاشمئزاز"التي قد تشمل في البشر ، على سبيل المثال لا الحصر ، سلوكيات الابتلاع ، وبالتالي من المحتمل أن تؤثر على المجالات الاجتماعية والسياسية البشرية الحالية [17 ، 18]. علاوة على ذلك ، يبدو أن نظام تجنب المرض يملي بطريقة ما اختيار شريكنا ووقت الإنجاب الصحيح من خلال إشارات الاشمئزاز مثل حب الشباب لدى المراهقين [19] ، والتي تختفي بشكل مثير للاهتمام في الوقت الذي يتم فيه تطوير وظائف قشرة الفص الجبهي بالكامل ، مما يضمن ذلك بالإضافة إلى النضج الجنسي ، سيكون الشريك المختار لائقًا عاطفيًا وفكريًا وجسديًا ليكون أحد الوالدين.

الجدول 1. ملخص للاستجابات المناعية الفطرية والتكيفية.

كما تم استعراضه بالتفصيل في الفقرتين 2 و 3 ، تتأثر سلوكيات الأكل الشهية والواسعة بشكل كبير بالجزيئات المشتقة من المناعة الناتجة عن التحديات المحيطية (مثل الفيروسات أو البكتيريا أو الخلايا السرطانية التي تؤدي إلى سلوكيات فطرية ومتعلمة تتجنب الأمراض ، الشكل 1 ). في أبسط الحالات ، فقد ثبت أن السيتوكينات التي تثيرها المكونات البكتيرية تزيد من السلوك الابتكاري الفطري (رهاب الخوف) إلى محفزات تذوقية جديدة وأيضًا إلى بيئات جديدة. في الآونة الأخيرة ، تم وصف عائلة جديدة من المستقبلات الشمية ، مع وظيفة مرتبطة بتحديد مسببات الأمراض أو الحالات المسببة للأمراض ، مما يشير إلى أن بعض السلوكيات التجنبية يتم استنباطها عند اكتشاف مثل هذه الجزيئات ذات الرائحة للأفراد المرضى أو الأطعمة السامة. بالإضافة إلى فقدان الشهية المرضي ، عندما تسبق المنبهات الذوقية / الشمية التنشيط المناعي ، تحدث عمليات تعلم ارتباطية قوية ، حتى بعد تجربة الاقتران الفردي. علاوة على ذلك ، فإن تصنيف ما بعد الأكل للأغذية الجديدة على أنه "آمنة' أو 'خطير >> صفة"يؤثر بشكل كبير على اختيار الطعام الفردي بعد فترة طويلة من مرحلة الارتباط ، أي ينتج عنه تجنب / النفور المشروط (CTA) ، والذي يعتبر استراتيجية اختيار طعام تكيفية. والأهم من ذلك ، يمكن أن تكون الاستجابات المناعية الاستباقية لدى البشر والحيوانات نتيجة تكييف بافلوفيان (على سبيل المثال ، اقتران طعم محايد بعامل معدّل للمناعة) [20-22]. سيكون من المناسب أيضًا توضيح أن العديد من الاستجابات المشروطة ، لا سيما تلك التي تقع في التعلم النقابي الحشوي ، تعتبر ذكريات غير توضيحية أو ذكريات ضمنية [23]. وبالتالي ، فإن الاستجابات المكيفة المناعية التي سنراجعها في هذه الورقة ستندرج بشكل أساسي ضمن هذه الفئة.

الشكل 1. تتأثر السلوكيات الشهية والواسعة بشكل كبير بالجزيئات المشتقة من المناعة الناتجة عن التحدي المناعي المحيطي مما يؤدي إلى سلوكيات فطرية ومتعلمة تتجنب الأمراض. مثل هذه السلوكيات التجنبية هي نتيجة للتطور الجيني والتجارب الجينية مع الأهداف النهائية لـ: (1) منع إهدار الطاقة ، (2) تجنب الخطر غير الضروري من خلال تعزيز البيئات الآمنة ، (3) المساعدة في مكافحة التهديدات المسببة للأمراض ، و (4) ) من خلال التعلم النقابي ، قد يكون من الممكن أيضًا تجنب أطعمة أو بيئات معينة تشير إلى وجود خطر و / أو في نفس الوقت إعداد الجسم لمواجهة الاستجابات المناعية الاستباقية.

للحث على أي تغيير سلوكي ، يحتاج الدماغ إلى تلقي إشارات اعتراضية و / أو خارجية مناسبة. تشير التحديات المناعية المحيطية إلى الجهاز العصبي المركزي عبر مسارات واردة مختلفة ، والتي تمت مراجعتها على نطاق واسع في مكان آخر [24-29]. تعتمد بشكل أساسي على نماذج حيوانية ، تم تحديد شبكة عصبية منفصلة تتكون من هياكل دماغية وطائية وقشرية حوفية تعالج الإشارات المناعية الطرفية. في الشكلين 2 و 3 ، نلخص المعرفة الحالية حول الحديث المتبادل بين جهاز المناعة والدماغ ، لا سيما فيما يتعلق بالسلوكيات الابتلاعية.

الشكل 2. البيولوجيا العصبية لسلوكيات الابتلاع التي تتجنب الأمراض. يوفر العصب المبهم المسار العصبي الرئيسي المحدد حتى الآن. من الأسفل إلى الأعلى ، تحدث أحداث التنبيغ الحسي الكيميائي الأولي في الخلايا المناعية التي تستجيب لمكونات كيميائية معينة تعبر عنها الكائنات الدقيقة الخطيرة. بعد ذلك بطريقة شبيهة بالباراكرين ، يؤدي التفاعل الوثيق للخلايا الليمفاوية مع الخلايا العصبية الحسية التي تحمل مستقبلات ناقل مناعي مناسبة (مثل السيتوكينات والبروستاجلاندين والناقلات العصبية) إلى إشارات عصبية واردة من الأحشاء الحسية [24،30]. يُستكمل هذا المسار العصبي بمسار وارد خلطي (خط منقط) يتضمن الوصول إلى الجزيئات المولدة بالمناعة في جميع أنحاء الأعضاء المحيطة بالبطين و / أو يتم نقلها داخل الفضاء المحيط بالأوعية الدموية في الدماغ (انظر الشكل 3). بشكل عام ، فإن منطقة ما تحت المهاد ونواة السبيل الانفرادي تشارك باستمرار في معالجة الإشارات المناعية الحشوية ، باعتبارهما عنصرين تكاملين عصبيين رئيسيين لاستتباب الطاقة (على سبيل المثال ، الشهية ، التنظيم الحراري ، التكاثر أثناء النوم [31]). إلى جانب هذه الهياكل ، هناك هيكلان قشريان حوفيان لهما صلة بالتفاعلات المناعية العصبية ، القشرة الجزرية واللوزة ، كونها نواة عصبية مسؤولة عن: (1) التصنيف اللذيذ للمنبهات ، (2) الانفعالية ، و (3) التعلم النقابي ، في الحيوانات وكذلك البشر [32-36]. من الطرق الحسية المهمة الأخرى المستخدمة لتجنب الأفراد المرضى أو الأطعمة الملوثة هو الجهاز الشمي. المستقبلات الكئيبية الأنفية المحددة قادرة على الكشف عن الجزيئات المتطايرة المشتقة من كريات الدم البيضاء المنشطة وأيضًا من مسببات الأمراض [37]. من أعلى إلى أسفل ، سيعدل هذا التنشيط الحسي السلوك من خلال مرحلات حاسة الشم المتعارف عليها في البصلة الشمية والقشرة الكمثرية والوطاء.

الشكل 3 الشكل 3. التفاعلات العصبية بين الدماغ والمناعة. يمكن لأجهزة الإرسال المناعية عبور الحاجز الدموي الدماغي أو إنشاء موجة ثانية من الرسل المنتشر داخل حمة الدماغ [26،38،39]. يمكن للسيتوكينات أو البروستاجلاندين التي يتم إنتاجها محليًا بواسطة الخلايا البطانية أو الخلايا الدبقية الصغيرة المحيطة بالأوعية تنشيط الخلايا العصبية التي تتجه إلى مناطق معينة من الدماغ أو تنتشر في حمة الدماغ للوصول إلى أهدافها. وبالتالي ، يمكن أن يكون تنشيط الخلايا العصبية مباشرًا أو غير مباشر ويحتمل أن يحدث في الدماغ كله. ومع ذلك ، فإن المستقبلات ذات الصلة بالاتصال المناعي العصبي في الدماغ تقع بشكل تفضيلي بالقرب من الأعضاء المحيطة بالبطين ، والتي يتم نقل الإشارة منها إلى مناطق الدماغ الأخرى من خلال الاتصال بين الخلايا العصبية. IL ، انترلوكين LPS ، عديدات السكاريد الدهنية PG ، البروستاجلاندين TNF ، عامل نخر الورم.

2. السلوكيات الابتلاع الفطرية تجنب المرض

(أ) تجنب حاسة الشم للمرض

تعتمد الثدييات على الشم للتفاعل بشكل مناسب مع بعضها البعض ومع بيئتها [40].تُستخدم المستقبلات الشمية لتحديد الروائح والفيرومونات. في هذا الصدد ، تم الإبلاغ مؤخرًا عن التعبير عن مستقبلات الببتيد الفورميل عن طريق الخلايا العصبية الحسية في أنواع الثدييات المتعددة [37]. الأهم من ذلك ، يتم التعبير عن نفس المستقبلات بواسطة الخلايا المناعية مثل الخلايا المحببة أو الخلايا الوحيدة أو الضامة ، والتعرف على ناهضات متعددة. ترتبط هذه الجزيئات بالالتهابات أو الأمراض وتشمل الببتيدات الفورميلية التي تطلقها البكتيريا سالبة الجرام والببتيدات المشتقة من الفيروسات وبعض الببتيدات المضادة للميكروبات وبروتينات الطور الحاد [41-43]. في المختبر التعبير عن مستقبلات الببتيد فورميل الفأر حاسة الشم أظهر حساسية للمرض / الالتهابات المرتبطة بروابط [37]. باستخدام ملف فى الموقع قام المؤلفون أنفسهم بالإبلاغ عن استجابات عصبية لنفس النوع من الجزيئات ، مما سلط الضوء على فئة جديدة من ناهضات الكئيبات الأنفية. الأهم من ذلك ، أن هذه المركبات ليست جزءًا من مجموعة محددة بالتركيب الكيميائي أو التركيب الكيميائي ، ولكن بالأحرى عن طريق ارتباط بمسببات الأمراض ، أو الالتهاب ، الذي قد ينتج عن الاستجابة المناعية للجراثيم ، مما يشير إلى أنه من خلال الشم يمكن للثدييات اكتشاف المركبات الملوثة على وجه التحديد مثل كطعام فاسد ، أو بدلاً من ذلك ، تمكن من تحديد الأنواع غير الصحية من خلال تقييم الإفرازات ، ودعم السلوكيات الفطرية لتجنب المرض (الشكل 2). ومن المثير للاهتمام ، أن التقليد طويل الأمد للأطباء الذين يساعدون سوابق المريض على أساس شم المريض.الأخلاط"تم إخماده تقريبًا في التقليد الوباثي الحديث [44]. في هذا الصدد ، تم مؤخرًا إعادة تقييم القوة التشخيصية للروائح باستخدام "أنف إلكتروني"تم ضبطه لاكتشاف نواتج أيض مسببات الأمراض المتطايرة على وجه التحديد [45].

(ب) مرض فقدان الشهية

عديد السكاريد الشحمي (LPS) ، أحد مكونات البكتيريا سالبة الجرام ، تم استخدامه كنموذج للعدوى الحادة مع التأثيرات المصاحبة لفقدان الشهية والشحمية [46-49]. يبدو أن السيتوكينات المنشطة للالتهابات التي تم إطلاقها استجابةً لـ LPS تعمل بشكل تآزري على الجهاز العصبي المركزي لإثارة فقدان الشهية والشحوم [50،51] ، باستخدام شبكة عصبية منفصلة (الشكل 2). والجدير بالذكر أن إعطاء LPS يقلل من تكرار الوجبات ، بينما يقلل الإنترلوكين (IL) -1β من تكرار الوجبة وحجمها [52]. وبالمثل كما هو الحال في الحيوانات ، خفضت الجرعات المنخفضة من LPS تناول الطعام في أول 4 ساعات دون التسبب في الغثيان [53] ، وانخفاض في تناول الطعام يرتبط بمستويات البلازما لعامل نخر الورم (TNF) و IL-6 [54]. من المعروف أن فقدان الشهية المرضي يساعد في الحفاظ على السلامة الجسدية في مواجهة الالتهابات والإصابات الجسدية [46 ، 55]. يتم تصورها كجزء من عملية تخصيص الطاقة التي تتضمن تقليل الأنشطة مثل الصيد / البحث عن الطعام والهضم ، والتي من شأنها أن تستهلك الطاقة اللازمة لشفاء الجروح أو تقليل الحمل البكتيري ، أو تصحيح اختلالات الجراثيم. تشير بعض الأدلة إلى أن الحرمان من الطعام قد يحد من الإمداد بالمغذيات الدقيقة التي تحتاجها بكتيريا معينة ، على سبيل المثال الليسترية المستوحدة، لتتكاثر [56،57]. أيضًا ، تظهر العديد من نماذج السرطان لدى القوارض في كثير من الأحيان فقدان الشهية [58-62] ، والذي يمكن أن يعزى إلى البيئة المكروية المحيطة بالخلايا السرطانية ، وكذلك الخلايا السرطانية نفسها التي تنتج السيتوكينات المؤيدة للالتهابات والتي بدورها تؤدي إلى الالتهاب [63].

حتى الآن ، العلاجات الفعالة لعلاج المرضى الذين يعانون من مرض فقدان الشهية قليلة [28،64،65]. من المثير للاهتمام ، مع ذلك ، أن الإعطاء المتكرر لـ LPS ، على فترات زمنية قصيرة ، ينتج عنه حالة تحمل تتميز بانخفاض إنتاج وإفراز السيتوكين من الخلايا المناعية [66،67]. تتأثر العديد من الاستجابات الفسيولوجية لـ LPS في الحيوانات التي تتحمل LPS [68-71]. تمشيا مع هذا ، يتم تقليل فقدان الشهية أيضًا بعد المواجهات المتكررة والمتكررة مع LPS [48 ، 72].

باستخدام تقنية التصوير الوظيفي ، أصبح من الممكن الآن فصل الأصول العصبية للإنسانالمرضشعور [32–34]. في هذه السلسلة من التجارب ، حيث تم استخدام لقاح التيفوئيد كنموذج للالتهاب المحيطي ، وجد المؤلفون أنه بالإضافة إلى زيادة كبيرة في التعب والارتباك وضعف التركيز (لم يتم تقييم الشهية) ، التهاب محيطي (على وجه الخصوص تعميم IL-6) تنشيط تحسس الدماغ البشري (تمثيل ترميز للحالات الجسدية الداخلية) مثل القشرة المعزولة واللوزة (الشكل 2) ، وكذلك القشرة الحزامية الأمامية ، والقشرة الفص الجبهي الإنسي ، والنواة المتكئة والتلم الصدغي العلوي. مجتمعة ، تعزز هذه البيانات فكرة الأساس العصبي الفسيولوجي المرضي المشترك لاضطراب الاكتئاب الشديد والتغيرات المزاجية المرتبطة بالمرض.

(ج) المرض يحفز الخوف من الطعام

المكورات العنقودية الذهبية، وهي بكتيريا إيجابية الجرام ، هي سبب رئيسي للتسمم الغذائي لدى البشر ، مما يؤدي إلى استجابة نمطية للقيء [73]. وبالتالي فإن الاختبار المفضل لتقييم نشاطها البيولوجي هو اختبار تغذية القرد [74]. المكورات العنقودية الذهبية تحفز السموم المعوية على تنشيط الخلايا اللمفاوية التائية الهائلة عبر مستقبل الخلايا التائية ، وبالتالي تسمى superantigens [75،76]. يؤدي تحدي الحيوانات مع المكورات العنقودية الفائقة إلى تحسين مستويات الدورة الدموية للسيتوكينات مثل IL-2 و interferon (IFN) و TNF [77،78]. علاوة على ذلك ، يتم تعديل نشاط الدماغ بعد وقت قصير من تحدي المستضدات المحيطية [35،38،79-81]. على وجه التحديد ، تم اقتراح أنه يمكن تعزيز الانفعال في هذا السياق من خلال تعديلات الهرمون المطلق للكورتيكوتروفين المركزية [80]. على سبيل المثال ، التطعيم بجرعات منخفضة من المكورات العنقودية المعوية B يزيد من رهاب الطعام ، ولكن فقط عندما يكون مرتبطًا أيضًا بسياق معين [82]. ومع ذلك ، لم تتأثر الحركة ولا فقدان وزن الجسم اللاحق لمدة 24 ساعة ، وهو ما يتناقض مع فقدان الشهية المرضي العام [83،84]. بالمقارنة مع حالة ساذجة ، بعد التعرض لطعام معين ، فإن تلقيح المستضد الفائق لم يعدل من تناول هذا الطعام المعين والمألوف الآن [82-84]. تشير هذه البيانات إلى أن استجابة الخلايا اللمفاوية التائية الضخمة للمضادات الفائقة تحفز الخوف من الطعام. من المثير للاهتمام ، مع ذلك ، أن رهاب الخوف المعزز من المستضدات الفائقة كان واضحًا أيضًا تجاه الأشياء غير الحية وغير الذوقية ، مما يعكس القلق المتزايد و / أو السلوك الكارثي المعمم [82]. في الآونة الأخيرة ، في الفئران التي تتصرف بحرية ، وثقنا أنه خلال أول 100 دقيقة بعد تلقيح المستضدات الفائقة ، يتم تنشيط النشاط الكهربائي للهياكل القشرية الحوفية ، مثل اللوزة والقشرة المعزولة ، بقوة [35] ، وبالتالي إثبات التعديلات السلوكية التي تم الحصول عليها أثناء هذا التنشيط المناعي.

باختصار ، يبدو أن العمليات المناعية المحيطية تعزز الانفعالية [85] ، وبالتالي تقوي السلوكيات الانطوائية الفطرية. نحن نفترض أن مثل هذه السلوكيات التجنبية سيكون لها ميزة تكيفية لتقليل الخطر غير الضروري عندما تطلب الكريات البيض موارد طاقة الجسم لتكوين دفاع فعال ضد التهديدات المسببة للأمراض (انظر الفقرة 4).

3. التعلم النقابي كاستراتيجية تطورية لتجنب الخطر

CTA هو نوع خاص من التعلم النقابي حيث يكتسب الأشخاص النفور من إشارة الذوق (الحافز الشرطي: CS) عندما يتبعه الشعور بالضيق (التحفيز غير المشروط: الولايات المتحدة) وبالتالي يرتبط الذوق بسهولة بالضيق أو المرض [86]. يعتمد التعلم النقابي بين الذوق والمرض على العلاقة الطبيعية بين تناول الطعام وعواقبه السمية المناعية المحتملة بعد الأكل [87]. من منظور أوسع ، يمكن فهم التكييف الكلاسيكي على أنه تعلم العلاقات الزمنية أو السببية بين المحفزات الخارجية والداخلية للسماح بمجموعة تحضيرية مناسبة من الاستجابات قبل حدوث الأحداث المهمة بيولوجيًا [88]. في هذا الصدد ، فإن القدرة على ربط استجابة أو حالة مناعية معينة (مثل المواد المسببة للحساسية والسموم والمستضدات) بمحفز خارجي معين (مثل السياق أو النكهات) ذات قيمة تكيفية عالية. لقد افترضنا أن هذه القدرة قد تم اكتسابها أثناء التطور كإستراتيجية تكيفية لحماية الكائن الحي و / أو تهيئته للخطر [87 ، 89]. على سبيل المثال ، قد يربط فرد حساس يتعرض لمستضد معين (وتصنيفه كمسبب للحساسية) هذا ببيئة أو طعام معين. ثم يتم استنباط استجابة تكيفية ، تتكون أولاً من تعديلات سلوكية ، من أجل تجنب المكان أو الطعام المرتبط بالمستضد [90-92]. إذا لم يكن ذلك ممكنًا ، فسيحاول الفرد تقليل الاتصال بمسببات الحساسية ، على سبيل المثال عن طريق السعال أو العطس [93] أو القيء [94] في نفس الوقت ، قد يقوم جهاز المناعة لديهم بإعداد الجسم للتفاعل مع المستضد ، على سبيل المثال ، عن طريق تحلل الخلايا البدينة [95-98] أو إنتاج الجسم المضاد [21،99– 101]. على الرغم من أنه في ظل الظروف التجريبية يمكن إطفاء مثل هذا الارتباط ، فمن المحتمل أن يستمر لفترة طويلة ، لأنه في الظروف الطبيعية قد يحاول الفرد تجنب الاتصال بأي إشارات بيئية تشير إلى CS. في هذا الصدد ، تصنيف طعم ما بعد الأكل على أنه "آمنة' أو 'خطير >> صفة"ذو أهمية حيوية في تعديل اختيار المفترس في الموطن الطبيعي [102-104] ، وربما أيضًا اختيار الغذاء في الأسواق البشرية [105]. بشكل عام ، السلوك التجنب هو مجرد جزء من مجموعة متماسكة من الاستجابات الفسيولوجية المنظمة للهروب أولاً من الخطر و / أو الاستعداد لمواجهته باستخدام أنظمة دفاع الجسم (أو ما يسمى نظام المناعة السلوكي [14 ، 15]). في 3أ و 3ب سيتم مراجعة تطوير مفهوم التعديل المناعي للتكييف السلوكي وعلم وظائف الأعضاء العصبية الخاص به §3ج مخصص حصريًا لتوثيق الدراسات البشرية في هذا السياق.

(أ) كبت المناعة المشروط

في سبعينيات القرن الماضي ، تم نشر اكتشاف رائع من قبل Ader و Cohen [106] كان هؤلاء الباحثون يدرسون انقراض CTA عندما اكتشفوا بالصدفة أن الحيوانات كانت تموت من خلال استحضار CTA الناجم عن سيكلوفوسفاميد (الولايات المتحدة). لقد أجروا مثل هذه التجارب مع الولايات المتحدة المختلفة ، ولم يمت أي من الحيوانات على الإطلاق. إلى جانب تحريض توعك المعدة ، كان سيكلوفوسفاميد معروفًا جيدًا بخصائصه السامة للخلايا المثبطة للمناعة [20]. لاحقًا باستخدام التقييمات المناعية ، اكتشفوا أن الحيوانات المكيفة أظهرت بالإضافة إلى CTA تثبيطًا قويًا للمناعة ناتجًا عن مجرد عرض الذوق (CS) ، موضحًا نفوق الحيوانات.

قامت العديد من المعامل بالتحقيق في المسارات العصبية المشاركة في CTA (للمراجعات انظر [86،107،108]). تتمثل إحدى مزايا استخدام CTA لدراسة التحكم العصبي في جهاز المناعة في أن بعض هذه المسارات تشارك أيضًا في التفاعل بين الجهاز المناعي والجهاز العصبي المركزي (الشكل 2). تحمل ألياف الذوق معلومات حول نكهة الوجبة إلى نواة الجهاز الانفرادي في جذع الدماغ. تتلاقى الألياف الحشوية التي تحمل التغذية المرتدة من تناول الطعام مع نفس جذع الدماغ ومناطق الدماغ المتوسط ​​التي تم فيها وصف مستقبلات السيتوكينات [109110]. تم العثور على مستقبلات السيتوكينات [111] والخلايا العصبية التي تستجيب لكل من المنبهات الذوقية والحشوية في منطقة التذوق الجسري للنواة المجاورة للرأس (التتابع الذوقي الثاني). من النواة شبه القصبية ، ينتقل أحد الإسقاطات الرئيسية للألياف إلى هياكل الدماغ الأمامي البطني ، بما في ذلك اللوزة ، والوطاء الجانبي والمادة اللانوميناتا ، ويمر الإسقاط الثاني إلى النواة الخلفية البطنية والبطنية في المهاد. تتجه منطقة الذوق المهادي إلى القشرة الجزرية ، وهي منطقة بعرض 1 مم وطول 3 مم تقع على طول التلم الأنفي في الجرذ. يشار إلى القشرة المعزولة (مناطق كريج 13 و 14) بالقشرة الذوقية أو الحشوية لأنها تتلقى معلومات عن الذوق والحشوية من المهاد [112،113]. تشير هذه الروابط التشريحية إلى أن القشرة المخية تلعب دورًا أساسيًا في وساطة التفاعلات الحشوية ، وربما أيضًا المشاعر. شاركت القشرة المعزولة في التوسط في الارتباطات بين الذوق والمرض ، لأن استئصال القشرة المعزولة يعطل اكتساب واستدعاء CTA. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن القشرة المعزولة لا تشارك في استجابات المتعة للطعم ، وبالتالي مثل الفئران العادية ، تفضل الحيوانات المصابة بالقشرة المعزولة السكروز بالإضافة إلى التركيزات المنخفضة من كلوريد الصوديوم فوق الماء وترفض الكينين والمحاليل الحمضية. أيضًا ، ظلت استجابة التذوق سليمة حتى في الفئران المخدرة أو المخدرة [107108]. ومن المثير للاهتمام ، أن البيانات البشرية الحديثة التي جمعت بين التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي والتسجيلات الفسيولوجية متعددة الأعضاء وجدت أن القشرة المعزولة تستجيب لحجم الاشمئزاز المرئي الذي تم اختباره ذاتيًا [34] ، بالاتفاق مع البيانات التي تظهر أن نشاط الإنسان الجزري يتأثر أيضًا بالاشمئزاز الروائح [114] ، مجادلة لصالح تمثيل منظم جسديًا للحالة الفيزيولوجية الجسدية داخل الجزيرة ، مما يوفر دعمًا قيمًا لتنشيط النظريات الجسدية القديمة للعواطف [115].

كما هو موضح ، فإن القشرة المعزولة ضرورية لاكتساب التعلم CTA والاحتفاظ به. بالاستفادة من النموذج القائم على CTA لتثبيط المناعة المشروط ، في سلسلة من التجارب التي أجريت في مختبراتنا ، أثبتنا أن الآفات السامة للإثارة التي تستهدف القشرة المعزولة تعطل اكتساب الاستجابات المناعية المكيفة و CTA [116]. أظهرت النتائج أن الحيوانات التي تلقت آفات في القشرة المعزولة ولكن ليس في القشرة الجدارية أظهرت اكتسابًا معطلاً لكل من تثبيط المناعة المكيف و CTA ، حيث أظهرت الحيوانات المصابة بالقشرة المعزولة إنتاجًا مماثلًا للأجسام المضادة للمجموعة التي لم يتم تقديم CS لها. علاوة على ذلك ، لا تؤثر آفات القشرة المعزولة على الاستجابة المناعية الخلطية الطبيعية أو التأثيرات المثبطة للمناعة للسيكلوفوسفاميد ، وبالتالي ، يمكن أن تشارك القشرة المعزولة في تعديل الآليات الترابطية للتكييف المثبط للمناعة ، كما تم اقتراحه في CTA [116]. ومن المثير للاهتمام ، أن البيانات المأخوذة من دراسات الآفات على البشر تشير إلى أن إدراك الاشمئزاز ، بغض النظر عن الطريقة الحسية ، قد يعتمد على السلامة الهيكلية للمنطقة الجزرية البطنية الأمامية [117].

تمشيا مع هذه الملاحظات ، حددنا أيضًا الركائز العصبية المشاركة في كبت المناعة المكيف باستخدام السيكلوسبورين أ ، وهو مثبط الكالسينيورين على وجه التحديد الذي يثبط تفاعل الخلايا اللمفاوية التائية [36]. تأثر التأثير الشرطي في الاستجابة المناعية (أي تكاثر الخلايا الليمفاوية وإنتاج السيتوكينات) بشكل تفاضلي بآفات القشرة المعزولة. تؤيد هذه الدراسة الدليل على أن القشرة المخية ضرورية لاكتساب واستحضار الاستجابة المناعية المكيفة. في المقابل ، يبدو أن اللوزة تتوسط فقط في إدخال المعلومات الحشوية الضرورية أثناء الاكتساب ، في حين يبدو أن نواة الوطاء البطني الوسطي تشارك فقط في مسار الإخراج إلى الجهاز المناعي ، مما قد ينتج استجابة مشروطة مثبطة للمناعة. مجتمعة ، تُظهر هذه البيانات أنه عبر نماذج التكييف المختلفة والمواد المستخدمة كمحفزات غير مشروطة ، فإن القشرة المعزولة واللوزة هي مناطق دماغية أساسية للتعلم المناعي (الشكل 2).

(ب) التنشيط المناعي المشروط

على الرغم من أن العديد من الباحثين كانوا يعملون على استجابات مناعية مشروطة ، إلا أن التحسين الشرطي لإنتاج الأجسام المضادة لا يزال ضعيف التحقيق (للمراجعة ، انظر [118]). ومع ذلك ، فقد تمكنا من إظهار تعزيز إنتاج الأجسام المضادة في المصل لمستضد محدد [21]. من خلال إقران المذاق الجديد للسكرين ببروتين مستضد (ليزوزيم بياض بيض الدجاج) وبعد ذلك إعادة تعريض الموضوع للطعم المشروط ، أظهرنا زيادة موثوقة في إنتاج الأجسام المضادة. كان الإنتاج المشروط للأجسام المضادة من الفئتين IgG و IgM في نمط مماثل من حيث الحجم والمسار الزمني لتلك التي تم العثور عليها بعد إعادة حقن نفس الجرعات من المستضد ، مشابهًا للاستجابة المناعية الثانوية الطبيعية [116] انظر الجدول 1. واحد من مزايا استخدام المستضدات مقابل مثبطات المناعة عدم وجود آثار جانبية أو غير مرغوب فيها. تم تكرار هذه التجارب من قبلنا ومختبرات أخرى [99،101،119]. علاوة على ذلك ، بالاتفاق مع مناطق الدماغ التي كانت متورطة في كبت المناعة المشروط ، تشين وآخرون. [101] كانوا قادرين على إثبات أن التنشيط المناعي المشروط زاد بشكل كبير من تنشيط c-Fos للقشرة المعزولة.

تم استنباط سلوكيات مشروطة تجنبية متشابهة بعد إقران التحفيز الذوقي وإعطاء السيتوكين الالتهابي المحيطي اللاحق [120-123]. ومع ذلك ، ليست كل السيتوكينات قادرة على إحداث درجة مماثلة من الارتباط الذوق - يتطلب TNFα جرعة أعلى بكثير وتجارب ارتباط أكثر من IL-1β [124] ، وقد لا يؤدي إقران الذوق مع IFN-α إلى ارتباط مستقر بذاكرة التذوق آثار [125].

تجدر الإشارة إلى أن هذا النوع من التعلم النقابي سيعتمد بشدة على التاريخ المناعي للفرد. على سبيل المثال ، لقد وثقنا أنه أثناء حالة تحمل LPS ، تصنف الفئران طعم السكرين على أنه "مألوف - آمن"، على الرغم من أن استهلاكه أعقبه إعطاء جرعة عالية من LPS [72]. على النقيض من ذلك ، بالنسبة للحيوانات الساذجة LPS ، تم تقليل قيمة متعة السكرين بعد أن أعقب ذاكرته الأثرية نفس محفز LPS. بالنسبة لهذه الحيوانات ، كان طعم- LPS engram صلبًا ومستقرًا. تتوافق مثل هذه البيانات السلوكية مع التقارير السابقة حيث كان تطور التسامح الفموي ضد الألبومين البيضاوي كافياً لمنع النفور من حمية البيض في الحيوانات التي تعاني من الحساسية [92126] التي تطور سلوكًا قويًا لتجنب الطعام [127]. في هذا الصدد ، أظهرت الحيوانات التي تعاني من حساسية تجاه الطعام زيادة في تعبير c-Fos في منطقة ما تحت المهاد واللوزة بعد تحدي المستضد داخل الفم ، والذي تم إلغاؤه تمامًا عن طريق تناول جرعات منخفضة من نفس المستضد مما أدى إلى ظاهرة تحمل الفم [92،126] . كما تم الإبلاغ عن أن تعبير c-Fos الناجم عن LPS في النواة المركزية للوزة الدماغية ينخفض ​​بعد تطوير تحمل LPS [128]. باستخدام تقنية أقطاب عميقة لاسلكية مزروعة ، قمنا بتسجيلها في الجسم الحي النشاط الكهربائي العصبي في الفئران التي تتصرف بحرية أثناء تحديات LPS في ظل حالات السذاجة والتسامح [35]. لاحظنا استجابة متناقضة على الرغم من إضعاف مستويات السيتوكينات المتداولة بعد خمس لقاحات LPS يومية ، كانت القشرة المعزولة والاستجابات الكهربائية اللوزة أسرع وأقوى من تلك التي لوحظت في نفس الحيوان عندما تم إعطاء LPS في حالة المناعة الساذجة.على الرغم من ضرورة إجراء مزيد من التحقيقات لتوضيح هذه النتائج المعينة ، فإن الحقيقة هي أن الرسل بخلاف السيتوكينات قد يكونون متورطين في الاتصال المناعي إلى الدماغ الوارد على سبيل المثال ، البروستاجلاندين (الشكل 3) الذي تطلقه الخلايا البطانية و / أو المحيطة بالأوعية الدموية كرد فعل. لتعميم LPS [38] تفسيرًا معقولاً. بدلاً من ذلك ، قد يتم تكييف الحيوانات (على سبيل المثال ، الحقن مثل CS ، و LPS مثل الولايات المتحدة) وهكذامتناقضقد يعكس التسجيل العصبي في الواقع الارتباط العصبي للاستجابة المشروطة.

بشكل عام ، إطلاق السيتوكين المحيطي الذي يحدث أثناء تصنيف ذاكرة تتبع التذوق يبدو أنه مسؤول عن قوة engrams الذوق - المناعي مما يؤدي إلى سلوكيات تجنب. في هذا الصدد ، تم إثبات وجود علاقة بين الجرعة والاستجابة بين كمية منبه مناعي معين ، يتم استخدامه مثل الولايات المتحدة المرتبطة بالطعم ، والاستجابة السلوكية المشروطة الناتجة: كلما كان التحفيز المناعي أقوى ، كان سلوك CTA أكثر وضوحًا [72،129،130) ]. علاوة على ذلك ، تم الإبلاغ عن أن جرعات منخفضة من المستضدات لا تحفز استجابات مناعية أو سلوكية كبيرة في الحيوانات الساذجة ، ومع ذلك ، بعد إجراء التحسس المناعي ، نجح نفس التحدي أيضًا مثل الولايات المتحدة ، مما أدى إلى استجابة تجنب مشروطة بسلوكيات قوية [131) ]. بشكل عام ، تشير هذه النتائج إلى أن نفس المناطق المشاركة في كبت المناعة المشروط يمكن أن تشارك أيضًا في التنشيط المناعي المشروط (الشكل 2).

ولكن كيف يعدل الجهاز العصبي المركزي التغيرات في جهاز المناعة المحيطي؟ هناك ثلاثة مسارات رئيسية عصبية - مناعية (تمت مراجعتها في مكان آخر [25132-134]): المحور الوطائي - النخامي - الكظري (HPA) (الخلطي) ، المحور السمبثاوي - الكظري - النخاعي والجهاز العصبي السمبثاوي بما في ذلك العصب المبهم. باختصار ، تؤثر الإسقاطات التنازلية للدماغ المؤخر على النتاج المبهم ، مما يؤثر على العديد من الوظائف اللاإرادية ، بما في ذلك الأعصاب المباشرة للأعضاء المناعية الأولية والثانوية. يؤدي تنشيط محور HPA إلى إنتاج هرمونات القشرانيات السكرية والكاتيكولامينات [135] التي تنظم توازن السيتوكين [136] والعكس صحيح. ينظم الجهاز العصبي السمبثاوي المناعة عن طريق تعصيب الأعضاء اللمفاوية وإفراز النورأدرينالين ، وعنصر هرموني ينظم المناعة بشكل منهجي من خلال إفراز الأدرينالين من لب الغدد الكظرية [137]. يؤدي اقتران الجهاز العصبي الودي مع محور HPA في الطحال إلى تأثيرات أقوى من خلال تنشيط مستقبلات بيتا الأدرينالية ومستقبلات القشرانيات السكرية [138]. أخيرًا ، تم الكشف عن نشاط الجهاز السمبتاوي ، من خلال تنشيط مستقبلات الأسيتيل كولين في الخلايا المناعية ، باعتباره مُعدِّلًا مهمًا للاستجابات الالتهابية.منعكس كوليني مضاد للالتهابات"[139]. باختصار ، يتفاعل الدماغ والجهاز المناعي بشكل مكثف وعلى نطاق واسع ، ويتشاركان المسارات والرسل والمستقبلات ، ويشرحان جزءًا كبيرًا من البيولوجيا العصبية وراء سلوكيات الابتلاع التي تتجنب الأمراض.

(ج) التعديل المناعي الشرطي في البشر

حتى الآن ، تم إجراء محاولات قليلة للتحقيق على وجه التحديد في التأثيرات المشروطة التي تعدل بشكل مباشر وظائف المناعة المحيطية لدى البشر. منذ القرن التاسع عشر ، أبلغت دراسات الحالة القصصية عن حدوث أعراض شبيهة بالحساسية في غياب مسببات الحساسية ، أثارها ببساطة إشارات بصرية (صورة حقل قش أو وردة صناعية = CS [140]). تم استنباط التهاب الجلد الشرطي في موضوعات الذكور المراهقين نتيجة لاستحضار ارتباط محدد [141]. في تقرير حالة آخر ، تعرض مرضى الربو الذين يعانون من حساسية الجلد لمستخلص غبار المنزل وحبوب لقاح العشب لهذه المواد المسببة للحساسية عن طريق الاستنشاق [142]. بعد سلسلة من تجارب التكييف ، عانوا من نوبات حساسية بعد استنشاق مذيب محايد يستخدم لتوصيل المواد المسببة للحساسية. أظهر هذا العمل ليس فقط تكييفًا سريعًا لنوبة الربو ، ولكن أيضًا احتباسًا عنيدًا ونقصًا في الانقراض. في الآونة الأخيرة ، تم دعم هذا الرأي بشكل أكبر من خلال البيانات التجريبية من المرضى الذين يعانون من التهاب الأنف التحسسي بعد مرحلة الارتباط ، لوحظ ارتفاع تريبتاز الخلايا البدينة في الغشاء المخاطي عند تطبيق محلول ملحي عبر الأنف في وقت واحد مع CS [143]. تم اختبار نوع آخر من رد الفعل التحسسي ، وهو استجابة فرط الحساسية المتأخرة ، لدى متطوعين أصحاء تلقوا خمسة اختبارات شهرية للجلد [144]. في بروتوكول التكييف هذا تم حقن كل من التوبركولين والمحلول الملحي بينما تم أخذ الأخير من قنينة خضراء ، تم سحب التوبركولين من قنينة حمراء. في يوم الاختبار ، تم عكس اللون الملصق للمواد. على الرغم من أن حقن المحلول الملحي لم تسبب تفاعلًا جلديًا (حمامي وتصلب) ، إلا أن شدة الأعراض تضاءلت بشكل كبير في جميع الأشخاص الذين تم اختبارهم عندما تم سحب السلين من القارورة الخضراء (أي التأثير المشروط). ومع ذلك ، فإن بروتوكولًا مشابهًا يستخدم مسببات الحساسية المختلفة (مثل غبار العث أو الفراء) المأخوذ من قوارير ملونة لم ينتج عنه تعديل مشروط لتفاعلات الجلد [145].

تم الإبلاغ عن التعلم النقابي باستمرار في سياق علاج السرطان ، وخاصة العلاج الكيميائي [146]. كما ذكرنا سابقًا ، فإن عوامل العلاج الكيميائي (مثل سيكلوفوسفاميد) لها تأثيرات مثبطة للمناعة بشكل عام. عادة ما يتم إعطاء هذه العوامل في دورات ، مع كل تسريب للعلاج في العيادات الخارجية تليها فترة نقاهة قبل التسريب التالي. من منظور التكييف ، يمكن اعتبار زيارات العلاج في العيادة "محاكمات الرابطة"حيث يتم إقران السمات البارزة المميزة لبيئة العيادة بشكل محتمل مع حقن مثبطات المناعة. على سبيل المثال ، تم تقييم وظيفة المناعة لدى مرضى السرطان في المستشفى قبل العلاج الكيميائي ومقارنتها بالتقييمات التي أجريت في المنزل. كانت الاستجابات التكاثرية لمفتحات الخلايا التائية أقل بالنسبة للخلايا المعزولة من عينات الدم المأخوذة في المستشفى (أي بعد الاستحضار) مقارنةً بالعينات المنزلية [147]. تم تكرار هذه النتائج في الإناث [148] والأطفال المرضى الذين يتلقون العلاج الكيميائي [149]. بالإضافة إلى ذلك ، غالبًا ما يصاب مرضى العلاج الكيميائي بالغثيان الشرطي [147150-152] ، والقلق [153154] واستجابات التعب [155] للتذكير بالعلاج الكيميائي ، والتي يمكن أيضًا استنباطها من خلال أفكار وصور العلاج الكيميائي [156157] ، مما يثير احتمالية أن التأثيرات المشروطة قد تؤثر على المرضى لسنوات بعد العلاج.

فقط عدد قليل من الدراسات البشرية وثقت حتى الآن المعلمات المناعية على المستوى الخلوي التي تتأثر بإجراءات التكييف السلوكي. تم الإبلاغ عن قابلية التكييف لأعداد الخلايا القاتلة الطبيعية ونشاطها التحليلي لدى متطوعين أصحاء بعد إثارة ارتباط بين الذوق والأدرينالين [158] ومع ذلك ، لا يمكن تكرار هذه التأثيرات [159]. تم اختبار فعالية التكييف أيضًا في مرضى التصلب المتعدد ، حيث تم إقران أربع دفعات شهرية من سيكلوفوسفاميد مع طعم شراب بنكهة اليانسون [160]. العلاج طويل الأمد بسيكلوفوسفاميد يقلل من أعداد كريات الدم البيضاء وغالبًا ما يؤدي إلى قلة الكريات البيض. ومن المثير للاهتمام ، أنه بعد ستة أشهر من إعطاء الحقن الوهمي المقترن بالمشروب (أي إثارة الذوق - سيكلوسفوسفاميد إنغرام) ، أظهر ثمانية من كل عشرة مرضى انخفاضًا مشروطًا في أعداد الكريات البيض المحيطية. بالإضافة إلى ذلك ، من خلال إقران حقن IFN-مع مشروب ذو نكهة مميزة ، كان من الممكن إحداث ارتفاع في مستويات مصل حمض النوبترين وحمض الكينولينيك بعد إثارة مثل هذا الارتباط في متطوعين أصحاء [161]. ومع ذلك ، فقد تم الافتراض بأن أكثر من تجربة تعليمية ارتباطية تقرن طعمًا مميزًا مع حقن IFN-ضرورية من أجل إنتاج تأثيرات مناعية مكيفة [162]. هذا الرأي مدعوم ببيانات تجريبية لمتطوعين ذكور أصحاء حيث تم إقران عقار سيكلوسبورين أ المثبط للمناعة أربع مرات بمحلول ملون / بنكهة مميزة [22]. بعد الارتباط ، فإن مجرد إعادة التعرض للشراب يسبب تثبيطًا مشروطًا لـ خارج الجسم الحي تعبير السيتوكين (IL-2 و IFN-) مرنا وإطلاق السيتوكين ، وكذلك الاستجابة التكاثرية للخلايا الليمفاوية في الدم المحيطي البشري ، على غرار تأثير الدواء.

أخيرًا ، تجدر الإشارة إلى أن الأبحاث الأساسية والسريرية قد ركزت مؤخرًا على توضيح البيولوجيا العصبية وراء تأثيرات الدواء الوهمي [163،164]. في هذا الصدد ، تشير البيانات التجريبية إلى أن التوقع الواعي وعمليات التكييف السلوكي اللاواعي تبدو أنها الآليات العصبية الحيوية الرئيسية القادرة على إطلاق النواقل العصبية و / أو الهرمونات العصبية التي تحاكي التأثيرات الدوائية المتوقعة أو المشروطة. حتى الآن ، لا تزال الأبحاث حول استجابات الدواء الوهمي التي تؤثر على الأمراض المرتبطة بالمناعة نادرة ، ولكن هناك مؤشرات ثابتة على أن الأمراض الالتهابية الجلدية والأغشية المخاطية ، على وجه الخصوص ، يتم تعديلها بشدة بواسطة العلاجات الوهمية (للمراجعة ، انظر [165]). باختصار ، تم إثبات قدرة الدماغ على تعديل التفاعل المناعي المحيطي بشكل مثير للإعجاب من خلال نماذج التكييف السلوكي في التجارب على الحيوانات وكذلك في الدراسات البشرية.

4. توازن الطاقة أثناء المرض

يعد تنظيم توازن الطاقة والاستجابة المناعية أمرًا ضروريًا لبقاء الكائن الحي. تم ربط التمثيل الغذائي والمناعة في جميع مراحل تطور Metazoan لضمان تخزين الطاقة لأوقات الحرمان والدفاع ضد مسببات الأمراض في حالة الإصابة. في الواقع ، الوحدات الهيكلية للتمثيل الغذائي والجهاز المناعي مشتقة من السلائف الشائعة [166]. وبالتالي ، يتكون جسم دهون الحشرات من متماثلات الثدييات في الكبد ، والدهون ، والدم ، وخلايا المناعة. تحتوي الأنسجة الدهنية والكبدية في الثدييات على كل من الخلايا الأيضية والمناعة ، وهي على مقربة من الأوعية الدموية للتواصل السريع مع المواقع الأخرى في الجسم ، وتشارك مسارات الإشارات الشائعة والجزيئات التنظيمية في عمليات المناعة والاستقلاب. وبشكل أكثر تحديدًا ، تفرز كل من الخلايا الشحمية والضامة السيتوكينات ويمكن تنشيطها بواسطة مكونات مسببة للأمراض ، على سبيل المثال ، بواسطة LPS [166]. ومن المثير للاهتمام ، أن الخلايا الشحمية السابقة لا تزال قادرة على التمايز إلى بلاعم ، وكلاهما مرتبطان وراثيًا. الجينات الالتهابية التي يتم التعبير عنها بواسطة كل من الخلايا الضامة والخلايا الشحمية هي أيضًا جينات أيضية خاصة بالخلايا الشحمية [167–169].

الآن التبعية بين النشط "مكلفةتصبح عمليات المناعة والتمثيل الغذائي واضحًا: الاستجابة المناعيةيتنافس"، على سبيل المثال ، مع التنظيم الحراري أو النمو أو التكاثر أو الإرضاع من أجل الطاقة [١٧٠]. وفقًا لذلك ، يمكن تقليل هذه العمليات في حالات الالتهاب الحاد أو المزمن أو سوء التغذية. ومع ذلك ، فإن فائض الطاقة (أي السمنة) يمكن أن يضعف أيضًا الاستجابات المناعية ويؤدي إلى التهاب مزمن أو ما يسمى "التهاب الميتافيلم’ [166].

(أ) تكلفة الحصانة

عادة ما يحتاج الإنسان البالغ (ذكر / 30 عامًا / 70 كجم / 1.7 مترًا) إلى 7000 كيلو جول = 1671 كيلو كالوري يوميًا لتغطية أنشطة التمثيل الغذائي الأساسية [171] ، ومع عبء العمل المعتدل ، هناك حاجة إلى حوالي 10850 كيلو جول = 2590 كيلو كالوري في اليوم [172]. على الرغم من أن الدماغ البشري يشكل 2 في المائة فقط من وزن الجسم ، إلا أنه يمثل 25 في المائة من إنفاق الطاقة (2000 كج = 478 سعرة حرارية في اليوم [173]) ، وبالتالي فهو الطاقة المميزة 'مستهلك' داخل الجسم. تقوم الخلايا العصبية والخلايا الدبقية بأكسدة الجلوكوز بشكل أساسي للحفاظ على إمكانات الغشاء الساكن ، ولكن يتم استخدام الطاقة بشكل أساسي في النقل العصبي (حوالي 87٪) [174175]. لقد تم حساب أن التكلفة الإجمالية للانتقال التشابكي بالإضافة إلى الانتشار المحتمل لإطلاق الخلايا العصبية الجلوتاماتيكية الهرمية عند 4 هرتز ستكون 2.8 × 10 9 ATP الخلايا العصبية −1 ثانية -1 [176]. استهلاك الطاقة القاعدية للحفاظ على إمكانات الراحة هو 3.4 × 10 8 ATP الخلايا العصبية −1 s −1 و 1.0 × 10 8 ATP الخلايا الدبقية −1 s −1 وبالتالي النظر في 1: 1 الخلايا العصبية: نسبة الدبقية يتم حسابها على أنها a الاستهلاك المشترك 3.4 × 10 9 ATP خلية −1 ثانية -1 [174175]. تتوافق هذه الحسابات بشكل ملحوظ مع التقديرات التي تم إجراؤها في الجسم الحي باستخدام المسح بالرنين المغناطيسي [177]. في المقابل ، تستهلك الخلايا المناعية (بما في ذلك الخلايا الليمفاوية والخلايا المحببة والضامة) ما يقرب من 1600 كيلو جول = 382 كيلو كالوري في اليوم عندما لا يتم تنشيطها (أي في حالة التمثيل الغذائي القاعدية) [10178]. ومع ذلك ، تعتمد الاستجابات المناعية للمستجيب على ثلاث سمات مكلفة للطاقة: (1) الحركة الخلوية ، (2) التوسع النسيلي ، و (3) إنتاج الجلوبيولين [179]. على سبيل المثال ، يؤدي التحفيز الانقسامي للخلايا التوتية أو الخلايا التائية الساذجة إلى زيادة امتصاص الجلوكوز بمقدار 20 ضعفًا في غضون ساعة واحدة [180]. وهكذا ، في حالة تنشيط الكريات البيض ، يمكن أن ترفع طلبها من الطاقة إلى 1750-2080 كيلو جول = 478-497 كيلو كالوري في اليوم [10]. على سبيل المثال ، تُظهر الفئران المحصنة بمولد ضد غير ضار وغير متكاثر زيادات تقارب 20-30٪ في استهلاك الأكسجين وإنتاج الحرارة الأيضية مقارنة بقيم خط الأساس قبل التحصين [181]. تشير حسابات أخرى إلى أن الزيادة في معدل الأيض بحوالي 9-30٪ أمر معتاد: من المعروف أن تنشيط الكريات البيض يحدث بجراحة بسيطة ، مما يزيد من إنتاج الحرارة بأكثر من 10٪ من معدل الأيض. كما يزداد معدل الأيض مع كسور العظام المتعددة بنسبة 15-30٪ ، ويؤدي تعفن الدم إلى زيادة بنسبة 50 في المائة ، وتسبب الحروق الواسعة زيادة كبيرة بنسبة 100 في المائة أو أكثر [10،11]. في هذا الصدد ، ترتبط الحمى بزيادة بنسبة 7-13٪ في استهلاك الطاقة من السعرات الحرارية لكل 1 درجة مئوية زيادة في درجة حرارة الجسم [178] ، واستثمار الطاقة الخام لشخص 70 كجم للمشي لمسافة 45 كم [182]. وتجدر الإشارة إلى أن كريات الدم البيضاء تستخدم جميع أنواع الوقود ، ولكن ما يقرب من 70 في المائة من الجلوكوز والجلوتامين [179،183،184]. ولكن كيف يمكن توفير الوقود الغني بالطاقة لجهاز المناعة عندما تكون الطاقة محدودة؟

(ب) تخصيص الطاقة اليومية

نظرًا لأن الدماغ والعضلات يحتاجان إلى الكثير من الوقود الغني بالطاقة أثناء النهار ، فإن الأنشطة الرئيسية لجهاز المناعة تحدث أثناء النوم [10]. يعتمد تخصيص الوقود لجهاز المناعة على الوقت (الشكل 4). في حالة الصيام ، يبدأ تزويد الجسم بالوقود عن طريق تنشيط محور HPA والجهاز العصبي الودي في الصباح. تدعم هرمونات المحور الودي و HPA توفير الوقود بشكل أساسي للدماغ والعضلات عن طريق تحفيز تحلل الدهون الثلاثية ، أكسدة الأحماض الدهنية ، تحلل الجليكوجين ، استحداث السكر وبعض تكسير البروتين. بالإضافة إلى ذلك ، تثبط هذه الهرمونات العديد من جوانب الجهاز المناعي ، ولكنها لا تمنع إفراز الأجسام المضادة الطبيعية متعددة النسيلة أو حركة الكريات البيض في الدم [185-188]. حركة الكريات البيض في الدم ضرورية للمراقبة المناعية للجسم ، وهذا يحدث خلال النهار. تبدأ مستويات الهرمونات في الانخفاض في فترة ما بعد الظهر وتصل إلى الحد الأدنى عند منتصف الليل ، مما يمنع توفير الوقود الغني بالطاقة للدماغ والعضلات. في موازاة ذلك ، يتم تقليل التثبيط الهرموني لجهاز المناعة إلى حد كبير. في المقابل ، يتم تخصيص الوقود الغني بالطاقة أثناء الليل بشكل أساسي لجهاز المناعة. بعد وقت قصير من بداية النوم ، هرمون النمو ، الذي يحفز تكوين السكر ، يعزز تخصيص الجلوكوز لجهاز المناعة. نظرًا لأن كريات الدم البيضاء تستخدم الجلوكوز بشكل أساسي ، فإن توفير الجلوكوز المرتبط بهرمون النمو مهم خلال هذا الوقت [179،189]. بالإضافة إلى ذلك ، ترتفع مستويات المصل من أجسام الكيتون والأحماض الدهنية والجلسرين من وقت متأخر بعد الظهر حتى منتصف الليل بمقدار ثلاثة أضعاف إلى سبعة أضعاف [190] ، وهو ما يمثل مصدرًا مهمًا آخر للوقود للخلايا المناعية. ومن الجدير بالذكر أن العدوى تؤدي إلى السلوك المرضي ، مما يزيد من وقت النوم ووقت النوم [12،55] ، وبالتالي يعزز أيضًا تخصيص الوقود الغني بالطاقة لجهاز المناعة المنشط [191]. في هذا الصدد ، تم الافتراض بأن الإيقاعات اليومية للغدد الصم العصبية والجهاز المناعي تنتمي إلى برنامج مهم ضروري لتوفير الوقود الغني بالطاقة في النهار والليل. "المستهلكين" [10].

الشكل 4. تخصيص الوقود اليومي. خلال اليوم (أ) يتم تثبيط العديد من جوانب الوظيفة المناعية بسبب التأثيرات المثبطة للمناعة للكورتيزول والنورادرينالين. في المقابل عند منتصف الليل (ب) ، يكون مستوى هذه الهرمونات منخفضًا ، ولكن يتم إفراز هرمون النمو والبرولاكتين والميلاتونين بعد وقت قصير من بداية النوم ، مما ينشط الخلايا المناعية [10]. يتم تحقيق التخصيص اليومي المحكم للوقود لتغطية متطلبات الطاقة على النحو الأمثل. ومع ذلك ، عندما يتم اختراق الحصانة ، فإن "تفاعل الطلب على الطاقة"يتم استنباطه من خلال تعبئة الكريات البيض لمخزون الوقود وقمع الطلب من الأجهزة / الأنظمة الأخرى ، مع الغرض العام من التخصيص التفضيلي للوقود للخلايا المناعية المنشطة. تمنع التغييرات السلوكية المصاحبة إهدار الطاقة ، وتجنب المخاطر غير الضرورية وتعزز البيئات الآمنة ، ولكن في نفس الوقت تساعد في مكافحة التهديدات المسببة للأمراض إذا نجت ، فمن المحتمل أن يشكل الفرد ذكريات ارتباطية لتوقع التهديدات المماثلة و / أو لمواجهة المواجهات المستقبلية الحتمية.

أثناء تنشيط جهاز المناعة ، يتم استخدام بروتينات العضلات المتدهورة لتكوين السكر في الكبد. في ظل وجود نشاط سمبثاوي مرتفع وزيادة طفيفة في نشاط محور HPA ، ينتج عن استحداث السكر ارتفاع في نسبة السكر في الدم [10] وفرط شحميات الدم [192-194]. تحفز الأحماض الدهنية الحرة مقاومة الأنسولين في العديد من الأنسجة [195] وبالتوازي مع السيتوكينات المؤيدة للالتهابات مثل TNFα يمكن أن تزعج مستقبلات الأنسولين وعامل النمو الشبيه بالأنسولين -1 [196،197]. الأهم من ذلك ، مع ذلك ، ليست كل أنواع الخلايا تصبح غير حساسة للأنسولين أثناء الالتهاب. بشكل ملحوظ ، تحافظ الكريات البيض على حساسية الأنسولين خلال مثل هذه الظروف ، حيث تشتمل الخلايا المناعية على الجلوكوز عبر ناقلات الجلوكوز التي يتم تنشيطها بواسطة محفزات معينة ، مثل LPS والأجسام المضادة لـ CD3 والسيتوكينات والهرمونات مثل اللبتين والأنسولين [184،198]. في الختام ،تفاعل الطلب على الطاقةينشط الجهاز المناعي أثناء العدوى / الالتهاب ، ويحفز مخزون الوقود (تحلل الدهون / تحلل الجلوكوجين) ويحفز مقاومة الأنسولين في الكبد والأنسجة الدهنية والعضلات ، بهدف عام هو تخصيص الوقود الغني بالطاقة للخلايا المناعية المنشطة [10].تؤدي التغييرات المصاحبة في السلوك إلى منع إهدار الطاقة (التكاثر ، والتفاعل الاجتماعي ، والبحث عن الطعام / الصيد) ، وتجنب الخطر غير الضروري (رهاب الجديد / فرط التألم) وتعزيز البيئات الآمنة (الخمول / انعدام التلذذ) ، ولكن في نفس الوقت تحفز استراتيجيات محددة للمساعدة في مكافحة مسببات الأمراض التهديدات ، وتفعيل وتعزيز المناعة الفطرية والتكيفية عن طريق ارتفاع الحرارة المكلف [199،200] والنعاس [201] أخيرًا من خلال التعلم النقابي ، قد يكون من الممكن أيضًا تجنب بعض الأطعمة أو البيئات التي تشير إلى الخطر و / أو في نفس الوقت إعداد الجسم لمواجهة عن طريق الاستجابات المناعية الاستباقية (التكييف).

5. الخلاصة ووجهات النظر

يوفر التفاعل بين الدماغ والجهاز المناعي العديد من المزايا التكيفية للحيوانات التي تواجه بيئات مختلفة مع تهديدات مستمرة. أثناء الإهانات المسببة للأمراض ، يحاربها تفاعل منسق مع خلايا الدم البيضاء ، ولكن في نفس الوقت يستدعي الطاقة لاستعادة المناعة. من خلال التغييرات السلوكية ، بما في ذلك العديد من السلوكيات التجنبية ، يتم تعزيز استراتيجية حماية الطاقة ، بهدف عام هو استعادة الجسم للصحة. علاوة على ذلك ، يبدو أن الاستراتيجية التكيفية القائمة على التعلم النقابي وكذلك على الانتقال الجيني قد تطورت لتجنب المرض ، ما يسمى بـ "الجهاز المناعي السلوكي' [15]. في الآونة الأخيرة ، تم الإبلاغ عن استجابة مناعية عدوانية (إنتاج IL-6 بعد خارج الجسم الحي يمكن تحفيز LPS لخلايا الدم المحيطية) عن طريق الإدراك البصري لأعراض مرض الآخرين [202]. في هذا الخط من التفكير ، يُظهر تقرير حديث آخر تفاعلًا مناعيًا متزايدًا في الغشاء المخاطي للفم (زيادة عامل نخر الورم - α اللعابي) إلى المحفزات التصويرية المثيرة للاشمئزاز [203]. ومن المثير للاهتمام ، أنه تم العثور على أن بعض أنماط الاشمئزاز على الأقل تتبع انتقالًا من الوالدين إلى الطفل (مكتسبًا) ، ولكن هناك ما يسمى بـ "مثيرات الاشمئزاز الأساسية"موجودون في مرحلة الطفولة المبكرة (فطري) [204] ، مما يشير إلى أن كلا من التطورات الوراثية والتطور الوراثي وراء أنماط إثارة الاشمئزاز لدينا ، وقد تكون أساسًا لأخلاقنا المشتركة وأحكامنا الأخلاقية [205،206] ، فضلاً عن الخصوصية العرقية.


شاهد الفيديو: Our Planet. Fresh Water. FULL EPISODE. Netflix (شهر نوفمبر 2022).