معلومة

ما مدى شيوع متلازمات الأباعد الورمية لدى مرضى السرطان؟

ما مدى شيوع متلازمات الأباعد الورمية لدى مرضى السرطان؟


We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

أتذكر أنني قرأت أن واحدًا من كل أربعة مرضى بالسرطان سيعاني من متلازمة الأباعد الورمية أثناء فترة مرضه ، لكن لا يمكنني العثور على المكان الذي قرأت فيه هذا ولا يمكنني العثور على أي مصادر موثوقة لدعم ذلك.


يبدو أن حدوث متلازمات الأباعد الورمية متغير ويعتمد على نوع السرطان. تقديرات بايجينز وماني (2006 ؛ Eur Arch Otorhinolaryngol 263: 32-36) يمثلون 1٪ إلى 7.4٪ من جميع مرضى السرطان ، لكنهم يقتبسون من Gulya (1993 ؛ منظار الحنجرة 103: 754-761) وزوفا وآخرون. (1984 ؛ الأورام 31: 231-236) للبيانات.

بيلوسوف وجيربر (2010 ؛ مايو كلين بروك 85: 838-854) لاحظ بشكل خاص أن

نظرًا لأن المرضى المصابين بالسرطان يعيشون لفترة أطول ، ومع تحسن طرق التشخيص ، فمن المرجح أن يزداد هذا الانتشار.


متلازمات الأباعد الورمية

الاعتلال العصبي اللاإرادي

قد يحدث الخلل اللاإرادي ذو الأباعد الورمية بمفرده ولكنه غالبًا ما يرتبط بمتلازمات الأباعد الورمية الأخرى مثل LEMS و PEM أو PSN. في PEM و PSN ، قد يكون الخلل اللاإرادي هو العلامة الأولى للاضطراب. إذا كان SCLC هو الورم الأساسي ، فإن السيرولوجيا المضادة لـ Hu تكون إيجابية. تشمل الأورام الأخرى سرطان البنكرياس أو الخصية ، والورم الليمفاوي Hodgkin & # x27s و non-Hodgkin & # x27s ، والورم السرطاني في الرئة.

قد تنجم الأعراض عن خلل وظيفي في العصب الأدرينالي أو الكوليني على مستوى ما قبل العقدة أو ما بعد العقدة. هناك ثلاث مشاكل لاإرادية قد تكون مهددة للحياة: خلل حركة المريء والجهاز الهضمي مع انسداد الأمعاء الزائف ، واضطراب نظم القلب ، وانخفاض ضغط الدم الوضعي. في بعض المرضى ، قد يؤدي علاج الورم إلى استقرار أو تحسين الأعراض اللاإرادية.


سرطان الخلايا الكلوية

عادة ما يرتبط سرطان الخلايا الكلوية (فرط الكلى) بالمظاهر الجهازية ، والتي يعكس بعضها التأثيرات البيولوجية للسيتوكينات المنبعثة من الورم ، والبعض الآخر كمظاهر لمتلازمات الأباعد الورمية الكلاسيكية.

في الوقت الحاضر ، تظهر أقلية صغيرة فقط من المرضى الثالوث الكلاسيكي للبيلة الدموية وألم الخاصرة وكتلة البطن عند التقديم. غالبًا ما تهيمن الأعراض الجهازية على الصورة السريرية ويتم التشخيص غالبًا بواسطة تقنيات التصوير التي تظهر وجود كتلة كلوية.

تعتبر الحمى والتعرق الليلي والدنف من المظاهر الشائعة لسرطان الخلايا الكلوية التي تعكس إطلاق السيتوكين. فقر الدم وكثرة الصفيحات شائعان وكذلك ثانويان للحالة الالتهابية المزمنة.

يعد الانتشار الموضعي في الوريد الأجوف والعقد الليمفاوية المجاورة ، والانبثاث في الرئة والعظام والكبد والدماغ من المضاعفات الشائعة. قد تؤدي الحالة الالتهابية أيضًا إلى داء النشواني الثانوي (AA).

تشمل مضاعفات الأباعد الورمية لسرطان الخلايا الكلوية فرط كالسيوم الدم وكثرة الكريات الحمر وارتفاع ضغط الدم.

يعكس فرط كالسيوم الدم كلا من النقائل العظمية وإفراز الورم لـ PTHrP.

تظهر النقائل على الأغشية العظمية ، ولكن ، مثل نقائل ورم الرئة ، ترفع الحافة العظمية من الفوسفاتاز القلوي وتؤدي إلى مسح عظمي إيجابي للنويدات المشعة.

إن إنتاج إرثروبويتين بواسطة الورم شائع نسبيًا ولكن لوحظ كثرة الكريات الحمر فقط في أقلية صغيرة من المرضى ، ربما نتيجة لقمع السيتوكين لتكوين الكريات الحمر.

يؤدي ارتفاع ضغط الدم أيضًا إلى تعقيد سرطان الخلايا الكلوية ، وهو على الأرجح نتيجة لإنتاج الرينين بواسطة الخلايا السرطانية أو عن طريق حمة الكلى المجاورة المضغوطة.


متلازمات الأباعد الورمية الشائعة

هناك العديد من أعراض الأباعد الورمية المصاحبة لسرطان الرئة ، ولكن أكثر الأعراض شيوعًا تشمل فرط كالسيوم الدم و SIADH.

فرط كالسيوم الدم

يحدث فرط كالسيوم الدم باعتباره متلازمة الأباعد الورمية الأكثر شيوعًا مع سرطان الخلايا الحرشفية في الرئتين ، وهو شكل من أشكال سرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة. يشير فرط كالسيوم الدم إلى ارتفاع مستوى الكالسيوم في الدم. يمكن أن يحدث فرط كالسيوم الدم المصاحب لسرطان الرئة بسبب مجموعة من السرطانات تفرز هرمونًا يعرف باسم الببتيد المرتبط بهرمون الغدة الدرقية (PTHrP) ، بالإضافة إلى الكالسيوم الذي يتم إطلاقه عن طريق انهيار العظام بسبب وجود السرطان في العظام.

يمكن أن تشمل الأعراض العطش وضعف العضلات وفقدان الشهية والارتباك وآلام البطن والاكتئاب. أفضل طريقة لعلاج فرط كالسيوم الدم هي علاج السرطان نفسه ، لكن التأكد من حصول الأشخاص على كمية كافية من السوائل مهم جدًا لكل من الأعراض ، ولأن هذه المتلازمة غالبًا ما تسبب تلفًا خطيرًا في الكلى. عندما يكون فرط كالسيوم الدم شديدًا ، هناك حاجة إلى علاجات أخرى أيضًا.

متلازمة إفراز ADH غير المناسب (SIADH)

متلازمة إفراز ADH غير المناسب أو SIADH ، تحدث بشكل شائع مع سرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة ، وتتميز بانخفاض مستوى الصوديوم في الدم (نقص صوديوم الدم). يمكن أن تشمل الأعراض الصداع وضعف العضلات وفقدان الذاكرة والإرهاق ، ولكن إذا حدث ذلك بسرعة كبيرة أو شديدة جدًا ، فقد يتسبب في حدوث نوبات وفقدان للوعي. أفضل طريقة لعلاج SIADH هي علاج السرطان ، ووجدت إحدى الدراسات أن علاج سرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة بالعلاج الكيميائي يمكن أن يقلل من أعراض SIADH لدى ما يصل إلى 80٪ من الأشخاص. قد تشمل العلاجات المحددة لنقص صوديوم الدم (منخفض الصوديوم) بسبب SIADH تقييد تناول الماء أو استخدام سوائل أو أدوية أخرى.

متلازمة الأباعد الورمية الأخرى الموجودة في بعض الأشخاص المصابين بسرطان الرئة ، تسمى نقص صوديوم الدم الناجم عن الأورام الخبيثة ، لها آلية مختلفة ولكنها تتضمن أيضًا مستويات منخفضة من الصوديوم في الدم.


حمى الأورام: متلازمة الأباعد الورمية المهملة

تمثل حمى الأورام ، وهي متلازمة الأباعد الورمية التي يسببها السرطان نفسه ، تحديًا تشخيصيًا للطبيب وهي قضية مهمة في علاج الأورام الداعم. إن التعرف على هذه الحالة الحموية في الوقت المناسب عن طريق تمييزها عن الحمى الأخرى المرتبطة بالسرطان ، مثل العدوى والتفاعل الدوائي ، أمر ضروري للإدارة الفعالة للمريض. على الرغم من أن الفيزيولوجيا المرضية لحمى الأورام ليست مفهومة جيدًا ، إلا أنه يُشتبه في أنها تتوسط السيتوكين. في الممارسة السريرية ، عندما يصاب مريض بالسرطان بحمى غير مبررة ، يلزم إجراء دراسات تشخيصية مكثفة للتمييز بين حمى الأورام والحمى غير الورمية. فقط بعد استبعاد مسببات الحمى التي يمكن تحديدها يمكن الاشتباه في تشخيص الحمى الورمية. وفقًا لتجربتنا ، يعد اختبار النابروكسين اختبارًا آمنًا ومفيدًا في التمييز بين حمى الأورام والحمى المعدية في مرضى السرطان. بالإضافة إلى ذلك ، كان النابروكسين وغيره من العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات فعالة في إدارة الحمى الورمية وتقدم فائدة ملطفة كبيرة للمريض.

هذه معاينة لمحتوى الاشتراك ، والوصول عبر مؤسستك.


قد ينتج الإسهال المائي عن مواد تفرزها أنواع معينة من السرطان. قد تفرز بعض الأورام التي تصيب الأمعاء الكثير من البروتين في البراز ، مما يتسبب في انخفاض مستويات البروتين في مجرى الدم.

قد يفرز سرطان الخلايا الصغيرة في الرئة مادة تحفز الغدة الكظرية على إنتاج مستويات متزايدة من هرمون الكورتيزول ، مما قد يسبب الضعف وزيادة الوزن وارتفاع ضغط الدم (متلازمة كوشينغ). قد ينتج عن سرطان الخلايا الصغيرة في الرئة أيضًا فازوبريسين ، مما يتسبب في احتباس الماء وانخفاض مستويات الصوديوم والضعف والارتباك والنوبات لدى بعض الأشخاص.

مستويات عالية جدًا من الكالسيوم في الدم (متلازمة فرط كالسيوم الدم) قد تحدث عند الأشخاص المصابين بأورام صلبة أو سرطان الدم. يمكن أن تحدث متلازمة فرط كالسيوم الدم عندما يفرز السرطان في الدم مادة شبيهة بالهرمونات (مشابهة لهرمون الغدة الجار درقية) تسبب إفراز الكالسيوم من العظام. قد ينتج عن ارتفاع مستويات الكالسيوم أيضًا إذا غزا السرطان العظام بشكل مباشر ، وبالتالي يطلق الكالسيوم في مجرى الدم. نتيجة لارتفاع مستويات الكالسيوم في الدم ، يصاب الشخص بالفشل الكلوي والارتباك ، والذي يمكن أن يتطور إلى غيبوبة وحتى الموت إذا لم يتم التعرف عليه ومعالجته على الفور.

يمكن للإفراط في إنتاج الهرمونات الأخرى ، عادة عن طريق أورام البنكرياس السرطانية ، أن يسبب متلازمة السرطانات - الاحمرار ، والصفير ، والإسهال ، ومشاكل صمام القلب.


(ص 217) آلام الأعصاب المرتبطة بالسرطان ومتلازمات الأباعد الورمية

تمت طباعته من OXFORD MEDICINE عبر الإنترنت (www.oxfordmedicine.com). مطبعة جامعة أكسفورد ، 2021. جميع الحقوق محفوظة. بموجب شروط اتفاقية الترخيص ، يجوز للمستخدم الفردي طباعة ملف PDF من فصل واحد من العنوان في Oxford Medicine Online للاستخدام الشخصي (للحصول على التفاصيل ، راجع سياسة الخصوصية والإشعار القانوني).

في حين أن الألم الجسدي الناتج عن تسلل السرطان إلى الأنسجة هو أكثر أنواع آلام السرطان شيوعًا ، إلا أن آلام الاعتلال العصبي شائعة أيضًا بين مرضى السرطان وغالبًا ما تكون مقاومة للأدوية الأفيونية والأدوية المعتادة. سنركز على آلام الأعصاب المرتبطة بالسرطان في هذا الفصل. من الناحية المفاهيمية ، يمكن أن يحدث ألم الاعتلال العصبي المرتبط بالسرطان بسبب التأثير الارتشاحي المباشر للسرطان نفسه أو يمكن أن يكون راجعاً بشكل غير مباشر إلى الآثار الضارة للعلاج أو وجود متلازمة الأباعد الورمية (الجدول 14.1). من بين الاعتلالات العصبية التي يسببها العلاج ، فإن تلك الناتجة عن العلاج الكيميائي هي الأكثر شيوعًا وسيتم مناقشتها بالتفصيل أدناه. سيتبع ذلك مناقشة حول اعتلالات الضفائر الناجم عن الإشعاع ، وأخيراً متلازمات الأباعد الورمية. تمت تغطية الاعتلالات العصبية المرتبطة بالاعتلالات أحادية النسيلة ، واعتلال الأعصاب النشواني ، واعتلالات الأعصاب السامة (إلى جانب اعتلالات الأعصاب الناتجة عن العلاج الكيميائي) في مكان آخر في هذا الكتاب (الفصول 13 و 16 و 24).

يتطلب الوصول إلى المحتوى الكامل على موقع Oxford Medicine Online اشتراكًا أو شراءًا. يمكن للمستخدمين العموميين البحث في الموقع وعرض ملخصات كل كتاب وفصل بدون اشتراك.

يرجى الاشتراك أو تسجيل الدخول للوصول إلى محتوى النص الكامل.

إذا كنت قد اشتريت عنوانًا مطبوعًا يحتوي على رمز وصول ، فيرجى الاطلاع على الرمز المميز للحصول على معلومات حول كيفية تسجيل الرمز الخاص بك.

للأسئلة حول الوصول أو استكشاف الأخطاء وإصلاحها ، يرجى مراجعة الأسئلة الشائعة ، وإذا لم تتمكن من العثور على الإجابة هناك ، فيرجى الاتصال بنا.


طوارئ الأورام ومتلازمات الأباعد الورمية

تعد متلازمة الوريد الأجوف العلوي (SVCS) أمرًا شائعًا في مرضى السرطان ويمكن أن تؤدي إلى مضاعفات تهدد الحياة مثل الوذمة الدماغية أو الحنجرة. على الرغم من أن SVCS ينتج غالبًا عن الضغط الخارجي على الوريد الأجوف بواسطة الورم ، إلا أنه يمكن أن ينجم أيضًا عن أسباب غير خبيثة في مرضى السرطان.

المسببات

أسباب خبيثة

الأورام الخبيثة الأولية داخل الصدر هي سبب SVCS في حوالي 87٪ إلى 97٪ من الحالات. الورم الخبيث الأكثر شيوعًا المرتبط بالمتلازمة هو سرطان الرئة ، يليه الأورام اللمفاوية والأورام الصلبة التي تنتقل إلى المنصف.

سرطان الرئة. يتطور SVCS في ما يقرب من 3 ٪ إلى 15 ٪ من المرضى المصابين بسرطان القصبات ، ومن المرجح أن يحدث أربع مرات في المرضى الذين يعانون من آفات الجانب الأيمن مقابل الجانب الأيسر.

المرض المنتشر. سرطانات الثدي والخصية هي أكثر أنواع الأورام الخبيثة انتشارًا التي تسبب SVCS ، وهي تمثل أكثر من 7٪ من الحالات. يعتبر المرض المنتشر في الصدر مسؤولاً عن SVCS في حوالي 3٪ إلى 20٪ من المرضى.

أسباب غير خبيثة

تجلط الدم. السبب غير الخبيث الأكثر شيوعًا لـ SVCS في مرضى السرطان هو تجلط الدم الثانوي لأجهزة الوصول الوريدي.

أسباب أخرى غير خبيثة. تشمل الأسباب غير الخبيثة الأخرى الورم الرطب الكيسي ، وتضخم الغدة الدرقية تحت القص ، والورم المسخي الحميد ، والكيس الجلدي ، والورم التوتي ، والسل ، وداء النوسجات ، وداء الشعيات ، والزهري ، والالتهابات القيحية ، والعلاج الإشعاعي ، والسحار السيليسي ، والساركويد. بعض الحالات مجهولة السبب.

العلامات والأعراض

الأعراض الكلاسيكية

غالبًا ما يصاب المرضى الذين يعانون من SVCS بشكاوى من وذمة الوجه أو الحمامي أو ضيق التنفس أو السعال أو ضيق التنفس أو وذمة الذراع والرقبة. تظهر هذه الأعراض الكلاسيكية بشكل أكثر شيوعًا في المرضى الذين يعانون من انسداد كامل ، على عكس أولئك الذين يعانون من مرض الانسداد البسيط.

الأعراض الأخرى المصاحبة

قد يشمل ذلك بحة في الصوت ، وعسر البلع ، والصداع ، والدوخة ، والإغماء ، والخمول ، وألم الصدر. قد تتفاقم الأعراض بسبب تغيرات الوضع ، خاصة الانحناء للأمام أو الانحناء أو الاستلقاء.

النتائج الجسدية الشائعة

تشمل النتائج الجسدية الأكثر شيوعًا وذمة في الوجه أو الرقبة أو توسع الذراعين في أوردة الجزء العلوي من الجسم وزيادة أو زرقة الوجه. قد تكون الوذمة حول الحجاج بارزة.

النتائج الجسدية الأخرى

وتشمل هذه الوذمة الحنجرية أو اللسانية ، وتغيرات الحالة العقلية ، والانصباب الجنبي (أكثر شيوعًا في الجانب الأيمن).

تشخبص

من المهم تحديد التشخيص والسبب الكامن وراء SVCS ، لأن بعض الأورام الخبيثة قد تكون أكثر قابلية لأنظمة علاجية محددة أكثر من غيرها. في معظم الحالات ، يعتمد تشخيص SVCS على الفحص السريري وحده.

قد تساعد الإجراءات التشخيصية التالية في تحديد تشخيص SVCS وسببه: التصوير الشعاعي للصدر وتنظير القصبات وبضع الصدر المحدود أو تنظير الصدر والتباين والتصوير الوريدي بالنويدات المشعة والتصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر والتصوير المقطعي المحوسب (خاصة التصوير المقطعي الحلزوني المعزز بالتباين) والتصوير المغناطيسي التصوير بالرنين (MRI).

المراجع

يعتمد تشخيص SVCS على سبب الانسداد الأساسي. أظهرت مراجعة أجراها Schraufnagel أن متوسط ​​البقاء على قيد الحياة بعد ظهور SVCS هو 10 أشهر ، ولكن كان هناك تباين واسع (± 25 شهرًا) اعتمادًا على المرض الأساسي ، بمتوسط ​​بقاء يبلغ 7.6 شهرًا. لم تكن هذه المدة تختلف اختلافًا كبيرًا عن مدة البقاء على قيد الحياة البالغة 12.2 شهرًا في المرضى الذين يعانون من SVCS كمظهر أولي للمرض. المرضى الذين يعانون من ورم خبيث صدري ، وهو السبب الأكثر شيوعًا لـ SVCS ، كان لديهم تشخيص ضعيف لمدة تقل عن 5 أشهر.

علاج او معاملة

يشمل العلاج العلاج الإشعاعي ، والعلاج الكيميائي ، والعلاج التخثر ، ومضادات التخثر ، والدعامات السلكية القابلة للتوسيع ، ورأب الأوعية بالبالون ، والتجاوز الجراحي.

يحصل معظم المرضى على راحة كافية من أعراض الانسداد عند معالجتهم بالمواد المساعدة الطبية ، مثل مدرات البول والكورتيكوستيرويدات (انظر قسم "العلاج الطبي المساعد") ، حتى يتمكنوا من تحمُّل إجراء فحص لتحديد سبب SVCS. في بعض الحالات ، يكون من المناسب تأخير العلاج لمدة يوم إلى يومين إذا لزم الأمر لتأسيس تشخيص مرضي قوي للنسيج.

العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي

يعد كل من العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي خيارات علاجية لـ SVCS ، اعتمادًا على نوع الورم. الأدوية والجرعات المحددة المستخدمة هي تلك النشطة ضد الورم الخبيث الأساسي.

الأعراض التي تهدد الحياة ، مثل الضائقة التنفسية ، هي مؤشرات للعلاج الإشعاعي العاجل. يعد التحديد الأولي لهدف العلاج (قد يكون علاجيًا أو مسكنًا فقط) ضروريًا قبل بدء العلاج ، حتى في الوضع الناشئ.

العلاج الإشعاعي هو العلاج القياسي لسرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة باستخدام SVCS. تشير الدراسات الحديثة إلى أن العلاج الكيميائي قد يكون فعالًا مثل العلاج الإشعاعي في الانكماش السريع لسرطان الرئة صغير الخلايا (SCLC). قد يؤدي العلاج الكيميائي إلى تحسين السيطرة الموضعية المطلقة على العلاج الكيميائي وحده في سرطان الغدد الليمفاوية اللمفاوية ورم الغدد اللمفاوية اللاهودجكين. أبلغت المراجعات بأثر رجعي للمرضى الذين يعانون من SCLC عن بقاء مكافئ في المرضى الذين يعانون من SVCS والذين لا يعالجون بشكل نهائي مع العلاج الكيميائي.

يمكن أن تتراوح الدورات التلطيفية المعقولة من 2000 cGy في أسبوع واحد إلى 4000 cGy في 4 أسابيع. يمكن أن تتراوح الأنظمة العلاجية من 3500 إلى 6600 cGy بناءً على علم الأنسجة. إذا لزم الأمر ، يمكن تحقيق تسكين أسرع عن طريق إعطاء جرعات يومية من 400 cGy حتى جرعة 800 إلى 1200 cGy ، وبعد ذلك يمكن إعطاء باقي الجرعة الإجمالية المناسبة في كسور يومية قياسية أكثر من 180 إلى 200 cGy. استخدم بعض الباحثين الأوروبيين جرعات تصل إلى 600 cGy لمدة أسبوع واحد في المرضى المسنين.

منع تخثر الدم وانحلال الخثرة

أصبح منع تخثر الدم لـ SVCS مهمًا بشكل متزايد بسبب تجلط الدم المرتبط بالأجهزة داخل الأوعية الدموية. في بعض المواقف ، يظل الجهاز في مكانه. تم استخدام كل من الستربتوكيناز واليوروكيناز في تحلل الخثرة ، على الرغم من أن اليوروكيناز كان أكثر فعالية في تخثر الجلطات في هذا المكان. يتم إعطاء Urokinase على شكل بلعة تبلغ 4،400 وحدة / كجم تليها 4،400 وحدة / كجم / ساعة ، بينما يتم إعطاء الستربتوكيناز على شكل بلعة 250،000 يو متبوعة بـ 100000 وحدة / ساعة. ومع ذلك ، فإن استخدام علاج التخثر هو أمر مثير للجدل للتخثر المرتبط بالقسطرة.

دعامات

يعد وضع دعامة سلكية قابلة للتوسيع عبر الجزء الضيق من الوريد الأجوف علاجًا مناسبًا لتخفيف أعراض SVCS عندما لا يمكن استخدام طرق علاجية أخرى أو تكون غير فعالة. يكون استخدام الدعامات محدودًا عند وجود تجلط داخل اللمعة. نشر معهد كاتالا للأورام في برشلونة بإسبانيا نتائجه باستخدام دعامة داخل الأوعية الدموية لعلاج الأورام الخبيثة. تم إجراء الدعامات لجميع مرضى سرطان الرئة البالغ عددهم 52 مريضًا. تم تحقيق تحليل فلبوغرافي للانسداد في 100 ٪ من الحالات ، وتم تحقيق تحسن في الأعراض في أكثر من 80 ٪ من المرضى. كان هناك أحد المضاعفات الرئيسية بسبب النزيف أثناء منع تخثر الدم. حدثت إعادة انسداد الدعامة في 17٪ من الحالات ، ويرجع ذلك في الغالب إلى تطور المرض. سمح تحسين الانسداد بإعطاء جرعة كاملة من العلاج الجهازي للمرضى الذين تمت الإشارة إلى هذا النهج.

العلاجات التدخلية الأخرى

كما تم استخدام رأب الوعاء بالبالون والتجاوز الجراحي في المرضى المناسبين ولكن نادرًا ما يشار إليهما. يمكن النظر في رأب الوعاء بالبالون في المرضى الذين يعانون من SVCS ، والأعراض السريرية الهامة ، وانسداد الوريد الأجوف العلوي الحرج الذي يظهره تصوير الأوعية. عادةً ما تقتصر المجازة الجراحية على المرضى الذين يعانون من مرض حميدة ، ومع ذلك ، بالنسبة لمجموعة مختارة من المرضى الذين يعانون من SVCS ، قد تكون المجازة جانبًا مهمًا من العلاج الملطفة. يمكن النظر في الجهود الملطفة الأخرى قبل تجاوز هذه الفئة من المرضى.

العلاج الطبي المساعد

الأدوية التي يمكن استخدامها كمساعدات للعلاجات الموصوفة أعلاه تشمل مدرات البول والكورتيكوستيرويدات.

مدرات البول. قد توفر مدرات البول تخفيفًا لأعراض الوذمة التي غالبًا ما تكون فورية ، على الرغم من أنها عابرة. إن استخدام مدرات البول ليس علاجًا نهائيًا ، وقد ينتج عن ذلك مضاعفات ، مثل الجفاف وانخفاض تدفق الدم. غالبًا ما تستخدم مدرات البول العروية ، مثل فوروسيميد. تعتمد الجرعة على حالة حجم المريض ووظيفة الكلى.

الستيرويدات القشرية. قد تكون الكورتيكوستيرويدات مفيدة في حالة وجود خلل في الجهاز التنفسي. يُعتقد أيضًا أنها مفيدة في منع التفاعل الالتهابي المرتبط بالإشعاع.

تعتمد الجرعة على شدة الأعراض السريرية. لأعراض الجهاز التنفسي الشديدة والخطيرة ، يمكن إعطاء الهيدروكورتيزون بجرعة 100 إلى 500 مجم في الوريد في البداية. قد تستمر الجرعات المنخفضة كل 6 إلى 8 ساعات. يجب أن يبدأ خفض جرعة الكورتيكوستيرويد بمجرد استقرار حالة المريض. ينصح بحماية المعدة الوقائية أثناء إعطاء الكورتيكوستيرويد.

مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي للسرطان

يعد الخثار الوريدي العميق (DVT) والانسداد الرئوي (PE) من التحديات السريرية الشائعة والتي يحتمل أن تكون خطيرة. في الولايات المتحدة ، تقدر حالات الإصابة بجلطات الأوردة العميقة و PE بحوالي 450.000 و 355.000 حالة سنويًا ، على التوالي. من المحتمل أن يكون الحدوث الفعلي أعلى بكثير مما هو موثق حاليًا بسبب الشكاوى والأعراض الغامضة في كثير من الأحيان. قد يترافق PE مع زيادة معدل الوفيات ويساهم في ما يقرب من 240،000 حالة وفاة سنويًا في الولايات المتحدة.

لاحظ أرماند تروسو العلاقة بين الخثار والسرطان منذ أكثر من 125 عامًا. يعتمد خطر الإصابة بالانصمام الخثاري الوريدي (VTE) لدى مرضى السرطان على نوع ومدى الورم الخبيث ونوع علاج السرطان ووجود وطبيعة الأمراض المصاحبة والتغيرات في إرقاء الدم التي لوحظت في أكثر من 90٪ من حالات السرطان المرضى. انتشار الخثار الوريدي الملاحظ سريريًا في مرضى السرطان هو 15٪ من المرضى الذين يخضعون للجراحة والعلاج الهرموني والعلاج الكيميائي هم الأكثر عرضة للخطر. الخثار الوريدي هو السبب الرئيسي الثاني للوفاة بين مرضى السرطان.

مسببات الانصمام الخثاري الوريدي في مرضى السرطان

يمكن أن تُعزى مسببات VTE في مرضى السرطان إلى عدة عوامل ، بما في ذلك حالات فرط التخثر ، والتدخلات الجراحية ، والعلاج الكيميائي ، والقسطرة الوريدية المركزية ، والشلل لفترات طويلة.

الآليات التي تسبب الأورام من خلالها حالة فرط تخثر الدم ليست مفهومة تمامًا ، ولكنها قد تُعزى إلى تشوهات في تكوين الدم (زيادة مستويات البلازما لعوامل التخثر ، ومحفز السرطان A ، وعامل الأنسجة ، والسيتوكينات) وزيادة إطلاق منشط البلازمينوجين. كان الانصمام الخثاري الوريدي بعد العملية الجراحية أكثر شيوعًا في المرضى الذين يعانون من مرض خبيث (36٪) منه في المرضى المصابين بأمراض حميدة (20٪) ، وفقًا للتحليلات الأخيرة للعديد من التجارب السريرية على مرضى الجراحة.

يتعرض المرضى الذين يخضعون للعلاج الكيميائي لخطر متزايد للتخثر الوريدي نتيجة لتلف الخلايا البطانية من سمية الأدوية. في تجربة Arimidex ، Tamoxifen ، وحدها أو مجتمعة (ATAC) ، تمت مقارنة مثبط الأروماتاز ​​أناستروزول (Arimidex) مع عقار تاموكسيفين لمدة 5 سنوات في 9366 امرأة بعد سن اليأس مصابات بسرطان الثدي الموضعي. ثمانية وأربعون مريضًا (1.6 ٪) يتلقون أناستروزول تطوروا أحداث DVT ، مقارنة بـ 74 مريضًا (2.4 ٪) في ذراع تاموكسيفين (ص = .02). ارتبط عقار أناستروزول بتخفيضات كبيرة في أحداث الإصابة بجلطات الأوردة العميقة ويجب أخذها في الاعتبار للعلاج الأولي في هذه الفئة من السكان.

تؤهب القثاطير الوريدية المركزية الساكنة المرضى لتجلط الأطراف العلوية وتجلط الوريد الإبطي / تحت الترقوة. القسطرة هي أيضا عرضة للانسداد. كما أن زيادة الركود الوريدي الناجم عن عدم الحركة يعزز أيضًا تجمع الدم في الجيوب الوريدية العضلية في ربلة الساق وقد يؤدي إلى تكوين تجلط الدم.

نوع الورم المصاحب للانصمام الخثاري الوريدي

ارتبطت العديد من أنواع الأورام بمعدلات أعلى من VTE ، بما في ذلك تلك التي تنشأ من البنكرياس والرئتين والأورام الأخرى التي تفرز المخاط. بشكل عام ، أنواع الأورام المرتبطة بزيادة حدوث الانصمام الخثاري تعكس تواتر الأورام في عموم السكان: في النساء ، الأورام الأكثر شيوعًا هي أورام الثدي والرئة وأمراض النساء والجهاز الهضمي (GI) لدى الرجال والبروستاتا والرئة ، وأورام الجهاز الهضمي هي الأكثر شيوعًا. ومع ذلك ، فإن الأورام الخبيثة الدموية (المايلوما المتعددة والورم الليمفاوي وسرطان الدم) لديها أيضًا معدلات كبيرة من VTE.

علاج او معاملة

تم استخدام عدة فئات من العوامل للوقاية من الجلطات الدموية الوريدية وعلاجها. قد تشتمل الأساليب غير الدوائية للوقاية على ضغط هوائي متقطع وجوارب مرنة. تشمل العوامل الدوائية المستخدمة بشكل شائع للوقاية من التخثر وعلاج VTE الهيبارين غير المجزأ (معيار UFH ، والجرعة المنخفضة ، أو الجرعة المعدلة) ، ومضادات التخثر الفموية مثل الوارفارين ، والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWHs). معظم مرضى السرطان في المستشفى معرضون لخطر متوسط ​​إلى مرتفع للإصابة بالجلطات الدموية الوريدية ، وعادة ما يشار إلى التخثر الدوائي. مضادات التخثر المفضلة والموصى بها لعلاج VTE هي LMWHs (مع الإدارة وفقًا لإرشادات الجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري [ASCO]). قد تكون هناك حاجة إلى UFH إذا كان المريض لديه إجراء مخطط له أو يخضع لغسيل الكلى. إذا لم يكن من الممكن الوصول إلى LMWHs على المدى الطويل ، ففكر في التبديل إلى الوارفارين بعد 5 أيام من علاج LMWH.

يشمل العلاج الأولي لـ DVT و PE للمرضى الداخليين LMWH والمرضى الخارجيين LMWH للمرضى منخفضي الخطورة المصابين بـ VTE.

تختلف جرعات العلاج والوقاية من الجلطات الدموية الوريدية (LMWH) من VTE. أكثر أنواع LMWHs شيوعًا المستخدمة في الولايات المتحدة هي dalteparin و enoxaparin و tinzaparin. إذا تم استخدام UFH ، يتم إعطاؤه على شكل جرعة مقدارها 5000 وحدة دولية متبوعة بالتنقيط المستمر ، وعادة ما يبدأ بجرعة تتراوح بين 750 و 1000 وحدة / ساعة. يتم رسم خط الأساس لوقت الثرومبوبلاستين الجزئي (PTT) ووقت البروثرومبين (PT) قبل بدء العلاج. ثم يتم إعادة فحص PTT بعد 4 إلى 6 ساعات تقريبًا من بدء العلاج ، ويتم معايرة UFH إلى ما يقرب من 1.5 إلى 2 مرة من مستويات التحكم في PTT في معظم المرضى.

بالنسبة للمرضى الذين ليس لديهم إمكانية الوصول إلى LMWHs ، أو إذا تم منع استخدام هذا العلاج ، يتم عادةً بدء الوارفارين في اليوم الأول أو الثاني من العلاج العلاجي للحفاظ على نسبة دولية (INR) بين 2 و 3. (المرضى الذين لديهم صمامات اصطناعية يحتاجون إلى أعلى INR إذا تم استخدام UFH.) من الممارسات المعتادة الحفاظ على UFH لمدة 4 إلى 5 أيام بينما يتم معايرة الوارفارين إلى المستويات العلاجية. يتم الاحتفاظ بمعظم المرضى على الوارفارين لمدة لا تقل عن 6 أشهر ، اعتمادًا على عوامل الخطر الأساسية. تعتمد استجابة المريض للوارفارين على العديد من العوامل ، مثل العمر والنظام الغذائي واستهلاك الكحول ووظيفة الكبد والجهاز الهضمي ، بالإضافة إلى الأدوية المصاحبة. يجب أن يستمر المرضى المصابون بالسرطان النشط في العلاج بمضادات التخثر ، ويفضل أن يكون ذلك مع LMWH ، طالما أن السرطان يظل نشطًا. عادة ما يتم الحفاظ على المرضى الذين يعانون من VTE المتكرر على مضادات التخثر لبقية حياتهم.

أظهرت الدراسات الحديثة سلامة وفعالية LMWH في علاج وعلاج VTE. أظهرت العديد من الدراسات عدم وجود فروق ملحوظة في الانصمام الخثاري المتكرر وزيادة خطر النزيف مع UFH و LMWHs. نظرًا لأن LMWHs لا يتطلب تنقيطًا مستمرًا واختبار مصل متكرر ، يتم الآن علاج المرضى منخفضي الخطورة كمرضى خارجيين. توصي كل من ASCO والشبكة الوطنية الشاملة للسرطان (NCCN) بـ LMWHs كعوامل مفضلة لعلاج VTE في مرضى السرطان.

تختلف جرعات LMWH حسب المنتج وليست مكافئة. يتم إعطاء Enoxaparin بشكل عام مرة أو مرتين يوميًا لعلاج VTE ، في حين يتم وصف tinzaparin و dalteparin للجرعات مرة واحدة يوميًا. الجرعة التي يتم تناولها بشكل شائع لعلاج DVT مع enoxaparin هي 1 مجم / كجم كل 12 ساعة. يتم إعطاء Tinzaparin عن طريق حقن SC بجرعة 175 وحدة دولية / كجم من وزن الجسم مرة واحدة يوميًا ، وتكون جرعة dalteparin 200 وحدة دولية / كجم SC مرة واحدة يوميًا للشهر الأول ، تليها 150 وحدة دولية / كجم SC يوميًا بعد ذلك. يستمر العلاج بـ LMWH لمدة 5 أيام على الأقل خلال المرحلة الحادة من العلاج. بشكل عام ، المراقبة المخبرية غير ضرورية ، على الرغم من أنه بالنسبة للأفراد الذين يعانون من قصور كلوي أو أولئك الذين يقل وزنهم عن 50 كجم أو الذين يعانون من السمنة ، قد يلزم مراقبة تركيزات البلازما المضادة لعامل Xa.

في دراسة دولية قارنت فوائد العلاج طويل الأمد للدالتيبارين مع فوائد الوارفارين في مرضى السرطان المصابين بالجلطات الدموية الوريدية ، قلل الدالتيبارين بشكل كبير من معدل تكرار VTE ، دون زيادة في النزيف. بناءً على هذه التجربة ، يجب على مرضى السرطان الذين يحتاجون إلى علاج VTE أن يستمروا في استخدام عقار الدالتيبارين (أو ربما آخر LMWH) خلال المرحلة المزمنة من العلاج بدلاً من التحول إلى الوارفارين. قد تتطلب مشكلات التكلفة من المرضى الاستمرار في تناول الوارفارين. بسبب البيانات المحدودة ، لا ينصح باستخدام مضادات التخثر الفموية الجديدة للمرضى الذين يعانون من الأورام الخبيثة و VTE.

يجب تقييم مرضى السرطان الداخليين من أجل VTE وإعطائهم العلاج الوقائي المناسب بالعوامل الدوائية. إذا تم منع استخدام هذه البدائل ، فيجب مراعاة البدائل الميكانيكية (جوارب ضغط متدرجة ، ضغط هوائي متقطع). يجب تشجيع التمشي المبكر كما هو مسموح به. يشمل الوقاية من VTE ما يلي: UFH 5000 وحدة SC كل 8 ساعات dalteparin عند 5000 وحدة SC يوميًا enoxaparin عند 40 mg SC يوميًا و fondaparinux عند 2.5 mg SC يوميًا (للمرضى الذين يعانون من حساسية من منتجات الهيبارين).

صعوبات في منع تخثر الدم

في كثير من الأحيان ، تظهر التحديات العلاجية في المرضى الذين يتلقون علاجًا مضادًا لتخثر الدم من VTE والذين يحتاجون إلى تدخلات جراحية ، وبالتالي ، التوقف المؤقت عن العلاج المضاد للتخثر.

إرشادات ما قبل الجراحة

يعتمد توقيت وقف العلاج بمضادات التخثر على نوع العلاج والتدخل الجراحي المخطط له. بالنسبة للمرضى الذين يتلقون الهيبارين بالتنقيط المستمر ، يمكن إيقاف التنقيط قبل 4 إلى 6 ساعات من الإجراء. يجب سحب PTT قبل الإجراء للتحقق من الانعكاس التام للعلاج. في الحالات التي يتم فيها ملاحظة الانعكاس الجزئي فقط أو ظهور حالة طارئة ، يمكن إعطاء البلازما الطازجة المجمدة من أجل الانعكاس السريع.

قد يُنصح المرضى الذين يتلقون الوارفارين warfarin بالتوقف عن تناول الدواء قبل عدة أيام من الإجراء المخطط له ، بالتنسيق مع الجسر مع LMWH. يجب تخطيط وتفصيل التوقيت المناسب للجسر مع المريض وفريق الرعاية الصحية. مثال على جدول تجسير قد يكون التوقف عن الوارفارين 5 أيام قبل الإجراء. في الأيام 3 إلى 1 قبل الإجراء ، يجب إعطاء جرعة العلاج من LMWH (مع الجرعة التي تعتمد على LMWH المعين المستخدم). يتم إعطاء الجرعة الأخيرة من LMWH في اليوم السابق للإجراء قبل الساعة 8 صباحًا (ضع في اعتبارك إعطاء نصف جرعة LMWH) ، ويتم الاحتفاظ بجميع مضادات التخثر في يوم الجراحة. يجب مراجعة عدد الصفائح الدموية ومستويات الكرياتينين ومعدل الترشيح الكبيبي في وقت التجسير. بالنسبة للمرضى غير القادرين على الوصول إلى LMWH ، قد يحتاج الوارفارين إلى التوقف من 3 إلى 5 أيام قبل الإجراء المخطط له ، مع فحص PT / INR قبل الإجراء. في حالة ملاحظة الانعكاس الجزئي أو حدوث حالة طارئة ، يمكن إعطاء فيتامين ك و / أو البلازما الطازجة المجمدة من أجل الانعكاس الحاد.

إرشادات ما بعد الجراحة

يعتمد توقيت العلاج بعد الجراحة على نوع الإجراء الذي يتم إجراؤه وما يرتبط به من خطر حدوث نزيف. من الضروري التواصل المباشر بين الجراح والطبيب الذي يدير العلاج المضاد للتخثر. عندما يعتقد الجراح أن خطر النزيف عند مستوى مقبول ، يجب إعادة تشغيل منع تخثر الدم. قد يكون من الحكمة استخدام UFH أو LMWH قبل بدء الوارفارين ، خاصة إذا ظل هناك خطر كبير للنزيف.

المرضى المعرضون لمخاطر عالية

بالنسبة للمرضى المعرضين للخطر (مع الصمامات الاصطناعية ، VTE المتكرر) ، قد يكون من المعقول التحول من الوارفارين إلى UFH أو LMWH ، مع التوقف المناسب قبل الإجراء. كل من UFH و LMWH لهما أوقات انعكاس أقصر من الوارفارين ، على الرغم من أن تأثيرات LMWHs لا يمكن عكسها تمامًا. خيار آخر هو الاستمرار في استخدام الوارفارين warfarin حتى وقت قصير قبل الإجراء ، وعكس العلاج بفيتامين K و / أو البلازما المجمدة الطازجة. يجب مراعاة نسبة المخاطرة والفائدة عند مراجعة الخيارات لكل مريض.

لطالما عُرفت الجراحة بأنها عامل خطر للإصابة بالجلطات الدموية الوريدية. تحدد طبيعة الجراحة جزئياً الخطر النسبي: المرضى الذين يخضعون لجراحة العظام معرضون بشكل خاص لخطر كبير. يتم تعديل الخطر من خلال وجود عوامل أخرى ، مثل الأورام الخبيثة الأساسية والعمر والسمنة وتاريخ الانصمام الخثاري السابق. أظهرت التحليلات التلوية للتجارب السريرية وجود مخاطر إجمالية عالية للإصابة بجلطات الأوردة العميقة أثناء الجراحة العامة ، بناءً على المعدلات التي لوحظت في الأشخاص الخاضعين للمراقبة ، هناك حالات مؤكدة للإصابة بجلطات الأوردة العميقة بنسبة 25 ٪ والتي لوحظها اختبار امتصاص الفيبرينوجين. الخطر أعلى (29٪) في مرضى الجراحة المصابين بأورام خبيثة. تزداد المخاطر أيضًا عند وجود عوامل خطر متعددة (على سبيل المثال ، العمر و GT 65 عامًا ، والسمنة ، والراحة في الفراش و GT 5 أيام). تشير مقارنة بين الأدوية الوقائية شائعة الاستخدام في 160 تجربة سريرية إلى أن الجرعات المنخفضة من UFH و LMWH هما أكثر العوامل فعالية في تقليل حدوث الإصابة بجلطات الأوردة العميقة بعد الجراحة العامة. قد تكون هناك حاجة لجرعة أعلى من العامل الوقائي للوقاية الكافية في المرضى الذين يعانون من مرض خبيث. يجب على المرضى الذين خضعوا لجراحة سرطان كبرى أن يبدأوا العلاج الوقائي للانصمام الخثاري الوريدي قبل الجراحة ويجب أن يستمروا لمدة لا تقل عن 7 إلى 10 أيام بعد الإجراء. يجب أن يؤخذ في الاعتبار المرضى الذين يخضعون لعمليات جراحية مرتبطة بمخاطر عالية للإصابة بالجلطات الدموية الوريدية (VTE) للوقاية من VTE الممتدة لمدة تصل إلى 4 أسابيع بعد الإجراء.

بدائل العلاج للتكرار

هناك العديد من الخيارات العلاجية لمرضى الانصمام الخثاري الوريدي المتكرر. المرضى الذين يصابون بتكرار تجلط الدم أثناء تلقيهم جرعات علاجية من مضادات التخثر قد يحتاجون إلى إعطاء جرعات أعلى من مضاد التخثر أو التحول إلى مضاد آخر للتخثر. يمكن النظر في وضع مرشح الوريد الأجوف السفلي. لن يمنع المرشح الجلطات الجديدة من التكون ، لكنه يوفر حاجزًا ماديًا لمنع انتشار الجلطات في السرير الرئوي. بدلاً من ذلك ، يمكن وضع مرشح الوريد الأجوف السفلي لتجنب الحاجة إلى علاج طويل الأمد بمضادات التخثر إذا كانت هناك موانع لمضادات التخثر. بدلاً من ذلك ، يمكن استخدام LMWH آخر قبل وضع مرشح الوريد الأجوف السفلي ، لأنه قد تكون هناك مضاعفات أخرى تتعلق بوضع المرشح (على سبيل المثال ، متلازمة الالتهاب الوريدي ، تخثر المرشح) ويجب اعتبار وضع المرشح كخيار نهائي. يجب أن يتخذ فريق الرعاية الصحية قرار وضع مرشح الوريد الأجوف السفلي الدائم أو المؤقت في وقت وضع المرشح ، وإذا تم وضع مرشح مؤقت ، فيجب أيضًا وضع خطة مؤقتة للإزالة وتفويضها إلى مقدم الخدمة في وقت وضع الفلتر.

اعتمادًا على تشخيص المريض وعوامل الورم ، والأمراض المصاحبة الأخرى ، والميل للنزيف ، يمكن النظر في العلاج المستمر بمضادات التخثر بالإضافة إلى وضع المرشح.

ضغط الحبل الشوكي

يتطور ضغط الحبل الشوكي في 1٪ إلى 5٪ من مرضى السرطان الجهازي. يجب اعتباره حالة طارئة ، لأن التأخير في العلاج قد يؤدي إلى شلل لا رجعة فيه وفقدان وظائف الأمعاء والمثانة.

المسببات

يرجع انضغاط الحبل الشوكي في الغالب إلى النقائل خارج الجافية (95٪) وينتج عادةً عن إصابة الورم في العمود الفقري. قد ينتقل الورم أحيانًا إلى الفضاء فوق الجافية دون تدخل عظمي.

موقع التورط

الجزء الأكثر إصابة هو العمود الفقري الصدري (70٪) ، يليه العمود الفقري القطني العجزي (20٪) والعمود الفقري العنقي (10٪).

الأورام الخبيثة الأكثر شيوعًا

يحدث انضغاط الحبل الشوكي في مجموعة متنوعة من الأورام الخبيثة الأكثر شيوعًا هي سرطان الرئة والثدي وسرطان البروستاتا والكلية غير المعروفة الأولية.

العلامات والأعراض

العلامات المبكرة

أكثر من 90 ٪ من المرضى يعانون من ألم موضعي في العمود الفقري أو جذري في الطبيعة (أي ليس بسبب إصابة العظام ولكن بسبب الضغط العصبي). غالبًا ما يتفاقم الألم ، الذي يكون عادةً ثانويًا لتأثير العظام ، بالحركة أو الاستلقاء أو السعال أو العطس أو الإجهاد. يعاني غالبية المرضى من الألم لأسابيع إلى شهور قبل ظهور الأعراض العصبية.

علامات وسيطة

إذا لم يتم علاج ضغط الحبل السري ، فغالبًا ما يتطور الضعف بعد ذلك. قد يكون مسبوقًا أو مصحوبًا بفقدان حسي.

العلامات المتأخرة

تعتبر أعراض الخلل الوظيفي اللاإرادي واحتباس البول والإمساك من النتائج المتأخرة. بمجرد ظهور النتائج اللاإرادية أو الحركية أو الحسية ، يتطور ضغط الحبل الشوكي عادة بسرعة وقد يؤدي إلى شلل لا رجعة فيه في غضون ساعات إلى أيام إذا لم يتم علاجه.

اكتشافات فيزيائية

قد يشمل ذلك إيلامًا عند اللمس أو الإيقاع فوق العمود الفقري المصاب ، وألمًا في توزيع جذر العصب المصاب ، وضعف العضلات ، والتشنج ، وردود الفعل غير الطبيعية لتمدد العضلات ، والاستجابات الأخمصية الباسطة ، وفقدان الحواس. يحدث الفقد الحسي أسفل قطعة الحبل المعنية ويشير إلى موقع الانضغاط. في المرضى الذين يعانون من الخلل الوظيفي اللاإرادي ، تشمل النتائج الجسدية وجود مثانة محسوسة أو تضاؤل ​​توتر المستقيم.

تشخبص

الخطوة الأولى في تشخيص انضغاط الحبل الشوكي هي التاريخ الدقيق للفحص العصبي والفحص.

التصوير الشعاعي

يعاني أكثر من 66٪ من المرضى الذين يعانون من انضغاط في النخاع الشوكي من تشوهات عظمية في الصور الشعاعية البسيطة للعمود الفقري. تشمل النتائج تآكل وفقدان العنيقات ، والانهيار الجزئي أو الكامل للأجسام الفقرية ، وكتل الأنسجة الرخوة الشوكية. أفلام العمود الفقري الطبيعية ليست مفيدة لاستبعاد النقائل فوق الجافية.

المعيار لتشخيص وتوطين ضغط الحبل فوق الجافية هو التصوير بالرنين المغناطيسي. كان التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالغادولينيوم مفيدًا بشكل خاص في تقييم ضغط الحبل الثانوي للخراجات فوق الجافية في العمود الفقري ، لأن الجادولينيوم يعزز الأنسجة الملتهبة بشكل نشط ويحدد الحدود التشريحية. تشير إشارة غير طبيعية داخل مساحة القرص إلى احتمال الإصابة.

تُظهر الأورام الأولية أو الثانوية التي تشتمل على الأجسام الفقرية عمومًا طول T1 ، مما يؤدي إلى انخفاض شدة الإشارة على صورة مرجحة T1 ، و T2 طويل ، مع زيادة شدة الإشارة على الصورة الموزونة T2.

التصوير المقطعي المحوسب وتصوير النخاع

إذا كان التصوير بالرنين المغناطيسي غير متوفر ، فيمكن استخدام التصوير المقطعي المحوسب و / أو تصوير النخاع لتشخيص وتوطين انضغاط الحبل فوق الجافية.

المراجع

ترتبط نتيجة العلاج بدرجة ومدة ضعف الجهاز العصبي قبل العلاج. في تحليل مستقبلي لـ 209 مرضى عولجوا من ضغط الحبل الشوكي بالعلاج الإشعاعي والكورتيكوستيرويدات ، أفاد مارانزانو ولاتيني أن المرضى الذين كانوا متنقلين أو غير متنقلين أو مشلولون قبل العلاج ، 98٪ ، 60٪ ، 11٪ على التوالي ، كانوا قادرين على ذلك. متنقل بعد العلاج. كانت نتيجة العلاج في أكثر أنواع الأورام الخبيثة حساسية للإشعاع (مثل سرطان الغدد الليمفاوية) أفضل من تلك الموجودة في السرطانات الأقل حساسية (مثل سرطان الخلايا الكلوية). تقريبا جميع المرضى المتنقلين الذين عولجوا إما بالتشعيع وحده أو استئصال الصفيحة الفقرية متبوعًا بالتشعيع بعد الجراحة ظلوا في حالة تنقل بعد العلاج ، في حين أن ما يقرب من 10 ٪ من المرضى الذين أصيبوا بالشلل في الأطراف السفلية يمكنهم المشي بعد العلاج.

علاج او معاملة

أهداف علاج انضغاط الحبل الشوكي هي استعادة الوظيفة العصبية الطبيعية والحفاظ عليها ، والسيطرة على الورم الموضعي ، وتثبيت العمود الفقري ، والسيطرة على الألم. يعتمد اختيار العلاج على العرض السريري ، وتوافر التشخيص النسيجي ، وسرعة الدورة السريرية ، ونوع الورم الخبيث ، وموقع إصابة العمود الفقري ، واستقرار العمود الفقري ، والعلاج السابق.

بشكل عام ، كان العلاج الإشعاعي هو العلاج المفضل لهؤلاء المرضى. يعتمد هذا على الاعتقاد بأن العلاج الإشعاعي فعال مثل الجراحة من حيث تخفيف الآلام والحفاظ على وظيفة الجهاز العصبي. بعبارة أخرى ، يمكن تجنب المضاعفات المحتملة والنقاهة المرتبطة بالجراحة في هذه المجموعة من المرضى ذوي متوسط ​​العمر المتوقع المحدود.

ومع ذلك ، فقد تم التحقيق في هذا النهج بشكل أكبر في تجربة سريرية عشوائية أبلغ عنها Patchell et al. تم اختيار ما مجموعه 101 مريضا يعانون من انضغاط النخاع الشوكي الناجم عن السرطان النقيلي للخضوع إما لعملية جراحية تليها العلاج الإشعاعي المساعد (ن = 50) أو العلاج الإشعاعي وحده (ن = 51). يتكون العلاج الإشعاعي لكلا المجموعتين من 10 أجزاء كل منها 300 cGy. كانت نقطة النهاية الأساسية هي القدرة على المشي.

توقفت الدراسة بعد أن كشف تحليل مؤقت لـ 101 مريضاً أن 42 من 50 مريضاً (84٪) في مجموعة الجراحة كانوا قادرين على المشي بعد العلاج ، مقارنة بـ 29 من 51 مريضاً (57٪) في مجموعة العلاج الإشعاعي (ص = .001). بالإضافة إلى ذلك ، احتفظ المرضى الذين عولجوا بالجراحة بالقدرة على المشي لفترة أطول بكثير من المرضى الذين عولجوا بالعلاج الإشعاعي وحده (المتوسط ​​، 122 يومًا مقابل 13 يومًا ص = .003). من بين 32 مريضًا دخلوا التجربة غير قادرين على المشي ، استعاد 10 من 16 (62٪) في ذراع الجراحة القدرة على المشي ، مقارنة بـ 3 من 16 (19٪) في ذراع العلاج الإشعاعي (ص = .01). على أساس نتائج هذه التجربة ، ينبغي النظر في جراحة تخفيف الضغط متبوعة بالعلاج الإشعاعي المساعد في علاج المرضى الذين يعانون من انضغاط الحبل الشوكي.

تم التعرف على القدرة على استعادة وظيفة الإسعاف بعد الجراحة قبل هذه الدراسة. تمثل هذه النتيجة الأساس المنطقي للنظر القوي في الجراحة في هذه المجموعة من المرضى. دعا المؤلفون إلى الاستخدام الأوسع للجراحة في معظم المرضى الذين يعانون من انضغاط الحبل الشوكي. ومع ذلك ، لا تزال هناك أسباب لاعتبار العلاج الإشعاعي وحده علاجًا أوليًا مناسبًا. وهي تشمل النتائج المخيبة للآمال في ذراع العلاج الإشعاعي وحده في هذه الدراسة مقارنةً بتجارب الدراسات السابقة والإحجام المحتمل عن التفكير في جراحة العمود الفقري من قبل المرضى و / أو الأطباء (بناءً على متوسط ​​العمر المتوقع المحدود). يجب بالطبع مراجعة هذه القضايا بدقة أثناء عملية الموافقة المستنيرة.

أعاد باتشيل وزملاؤه مؤخرًا فحص دور العمر في تحديد نتائج الجراحة مقابل العلاج الإشعاعي. أظهر تحليل البيانات الثانوية للتجربة المعشاة مع التقسيم الطبقي العمري تفاعلًا قويًا بين العمر ونتائج العلاج. كشفت النمذجة متعددة المتغيرات ومنحنيات كابلان ماير أنه بالنسبة للمرضى الذين يبلغون من العمر 65 عامًا أو أكثر ، لم يكن هناك فرق في الحفاظ على التمشي بين الجراحة وأذرع العلاج الإشعاعي وحدها. ومع ذلك ، بالنسبة للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا ، لا تزال الجراحة تؤدي إلى تمشي طويل (ص = .002).

الستيرويدات القشرية

يجب إعطاء ديكساميثازون إذا كان تاريخ المريض والفحص العصبي يوحي بانضغاط الحبل الشوكي. هناك جدل حول ما إذا كان من الضروري إعطاء جرعة أولية عالية من ديكساميثازون في الوريد (100 مجم) تليها 10 ملغ من ديكساميثازون كل 6 ساعات. اقترحت بعض الدراسات أن الجرعات المنخفضة لها نفس الفعالية.

علاج إشعاعي

لا يزال العلاج الإشعاعي وحده هو العلاج الأولي القياسي لمعظم المرضى الذين يعانون من انضغاط الحبل الشوكي بسبب ورم خبيث حساس للإشعاع. تعتمد نتائج العلاج على كل من الحساسية الإشعاعية النسبية للأورام الخبيثة والحالة العصبية للمريض في وقت بدء العلاج الإشعاعي.

بوابة الإشعاع. بشكل عام ، يجب أن يشمل حجم العلاج منطقة الضغط فوق الجافية (كما هو محدد بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي أو تصوير النخاع) بالإضافة إلى جسمين فقريين في الأعلى والأسفل. يجب النظر في تضمين المناطق المجاورة من التشوهات إذا كان ذلك ممكنًا. يجب استخدام تقنيات المطابقة الدقيقة في المرضى الذين عولجوا بمستويات العمود الفقري المجاورة ، وهي حالة غير شائعة.

جرعة الإشعاع والتجزئة. يجب أن يأخذ النظام المختار في الاعتبار عوامل مثل حجم المجال وتحمل الأنسجة الطبيعي. يتم التعامل مع الحقول الصغيرة بشكل مناسب حتى 2000 إلى 3000 cGy على مدار أسبوع أو أسبوعين على التوالي. قد تتطلب الحقول الأكبر في بعض الأحيان دورات أطول ، مثل 4000 cGy على مدى 4 أسابيع ، لتقليل الآثار الضارة.

أعلن محققون من مستشفى هامبورغ الجامعي نتائجهم على خمسة مخططات تجزئة للعلاج الإشعاعي لضغط الحبل الشوكي. في هذه المراجعة بأثر رجعي ، تم علاج 1304 مرضى من يناير 1992 حتى ديسمبر 2003. اشتملت جداول الإشعاع 1 × 8 جراي (ن = 261) ، 5 × 4 جراي (ن = 279) ، 10 × 3 جراي (ن = 274) ، 15 × 2.5 جراي (ن = 233) ، و 20 × 2 جراي (ن = 257). لوحظ تحسن في وظيفة المحرك في 26٪ (1 × 8 Gy) ، 28٪ (5 × 4 Gy) ، 27٪ (10 × 3 Gy) ، 31٪ (15 × 2.5 Gy) ، و 28٪ (20 × 2) جي). لم تكن معدلات تحسين الوظيفة الحركية ومعدلات الإسعاف بعد العلاج مختلفة بشكل كبير في جميع المجموعات.

في التحليل متعدد المتغيرات ، كان العمر ، وحالة الأداء ، والحالة المتنقلة للمعالجة المسبقة ، وطول الفترة الزمنية التي كان فيها العجز الحركي موجودًا قبل بدء العلاج الإشعاعي جميعها مرتبطة بشكل كبير بالنتائج الوظيفية المحسنة ، في حين أن الجدول الزمني للعلاج الإشعاعي لم يكن مؤشرًا مهمًا. كانت معدلات التكرار عند عامين 24٪ و 26٪ و 14٪ و 9٪ و 7٪ على التوالي في مجموعات جدول الإشعاع الخمس الموصوفة أعلاه. كان هناك سمية حادة خفيفة ولم يكن هناك سمية متأخرة. استنتج المؤلفون أنه ينبغي النظر في مخططات التجزئة الأقصر للمرضى الذين يعانون من ضعف توقع البقاء على قيد الحياة.

تم الإبلاغ مؤخرًا عن القدرة على الحفاظ على السيطرة الموضعية لدى مريض يعاني من ضغط على الحبل الشوكي. أجرى رادس وآخرون دراسة مستقبلية غير عشوائية لتقييم معدلات التكرار في العلاج الإشعاعي قصير المدى مقابل العلاج الإشعاعي طويل الأمد. تلقى ما مجموعه 231 مريضًا العلاج الإشعاعي لضغط الحبل الشوكي: تلقى 114 مريضًا علاجًا إشعاعيًا قصير المدى (1 × 8 جراي أو 5 × 4 جراي) ، وتلقى 117 مريضًا علاجًا إشعاعيًا طويل الأمد (10 × 3 جراي ، 15 × 2.5 جراي أو 20 × 2 جراي). أظهرت هذه الدراسة تحسنًا في البقاء على قيد الحياة دون تقدم في 12 شهرًا للعلاج الإشعاعي طويل الأمد مقارنة بالعلاج الإشعاعي قصير المدى (72٪ مقابل 55٪) ص = .034). بالإضافة إلى ذلك ، كان هناك تحسن في السيطرة المحلية لصالح مجموعة الدورة الطويلة (77٪ مقابل 61٪) ص = .032). ومع ذلك ، لم يكن هناك اختلاف في النتيجة الوظيفية أو البقاء على قيد الحياة بشكل عام.

في دراسة أخرى ، أفاد مستشفى هامبورغ الجامعي بتقييمه المرتقب لـ 10 مقابل 20 جزءًا من العلاج الإشعاعي لضغط الحبل الشوكي النقيلي. تم تشعيع 214 مريضًا بـ 30 جراي في 10 كسور (ن = 110) أو 40 جراي في 20 جزءًا (ن = 104). تحسنت الوظيفة الحركية لدى 43٪ من المرضى الذين عولجوا بـ 30 جراي و 41٪ من المرضى الذين عولجوا بـ 40 جراي (ص = .799). لم يكن هناك فرق كبير في معدلات الإسعاف بعد العلاج (60٪ و 64٪ على التوالي ص = .708). كما هو متوقع ، ارتبط كونك متنقلًا قبل بدء العلاج بنتائج وظيفية أفضل بعد التشعيع (ص = .035). كانت السمية الحادة خفيفة ، ولم يلاحظ أي سمية متأخرة خلال 12 شهرًا من المتابعة.

يمكن الاستمتاع بإعادة العلاج ، خاصة في حالة عدم وجود بديل فعال. عادة ، يمكن استخدام جرعات 2000 cGy على مدى أسبوعين لإعادة العلاج. من المهم ، مع ذلك ، تقديم المشورة للمريض فيما يتعلق بخطر الإصابة باعتلال الأعصاب الإشعاعي. علاوة على ذلك ، يجب إعادة تشعيع المرضى الذين لديهم استجابة دائمة للعلاج الأولي فقط ، لأن الأورام التي كانت مقاومة لدورة العلاج الأولى أو التي تتكرر في غضون 3 أشهر من غير المرجح أن تستجيب للدورات اللاحقة.

جراحة

قد يكون استئصال الجسم الفقري للورم الأمامي للحبل واستئصال الصفيحة الفقرية الخلفي للورم الخلفي للحبل من الخيارات العلاجية المناسبة لتخفيف ضغط الحبل الشوكي في المرضى الذين يحتاجون إلى ثبات العمود الفقري ، والذين خضعوا لعلاج إشعاعي سابق في منطقة الانضغاط ، ويتطلب ذلك تشخيص الأنسجة الخبيثة ، أو تجربة تقدم ضغط الحبل على الرغم من العلاج الأمثل بالكورتيكوستيرويدات والتشعيع.

بشكل عام ، يجب مراعاة تخفيف الضغط الجراحي بشدة في المرضى الذين يكون ضغط الحبل السري لديهم ناتجًا عن سرطان ذو مقاومة إشعاعية نسبيًا والذين يعانون من عجز عصبي شديد (مثل ضعف الأمعاء أو المثانة). لسوء الحظ ، فإن العديد من المرضى في هذه الحالة ليسوا مرشحين للجراحة الشديدة. في هذه الحالات ، يتم تقديم العلاج الإشعاعي ، وإن كان ذلك مع توقعات محدودة للشفاء العصبي.

العلاج الكيميائي

قد يكون العلاج الكيميائي علاجًا فعالًا لضغط الحبل الشوكي في مرضى محددين مصابين بورم نقيلي حساس كيميائيًا. يمكن أيضًا اعتباره بالاقتران مع طرق العلاج الأخرى ، مثل العلاج الإشعاعي ، أو كبديل إذا لم تكن هذه الطرائق خيارات مناسبة لتخفيف ضغط الحبل الشوكي.

فرط كالسيوم الدم

فرط كالسيوم الدم هو أكثر حالات الطوارئ الأيضية شيوعًا في الأفراد المصابين بالسرطان ، ويحدث في ما يقدر بنحو 10٪ إلى 20٪ من المرضى.

المسببات

تشمل الأورام الخبيثة الأكثر شيوعًا المرتبطة بفرط كالسيوم الدم المايلوما وسرطان الرئة (أورام البشرة أكثر من أورام الخلايا الصغيرة) وسرطان الكلى. في بعض الحالات ، قد يتعلق التسبب في فرط كالسيوم الدم بإفراز هرمونات شبيهة بالغدة الدرقية والبروستاجلاندين وعامل تنشيط ناقضات العظم.

العلامات والأعراض

قد تشمل أعراض فرط كالسيوم الدم أجهزة أعضاء مختلفة ، بما في ذلك الجهاز العصبي المركزي والقلب والجهاز الهضمي والجهاز الكلوي (الجدول 1).

النقائل العظمية مقابل متلازمة الأباعد الورمية

غالبًا ما يتعذر تمييز علامات وأعراض فرط كالسيوم الدم الناتج عن النقائل العظمية عن أعراض فرط كالسيوم الدم كمتلازمة الأباعد الورمية. قد تختلف النتائج المختبرية. الورم الذي يفرز مادة شبيهة بهرمون الغدة الدرقية المناعي (iPTH) سيكون له مستويات متزايدة من الأدينوزين أحادي الفوسفات الدوري ، ومستويات منخفضة من الفوسفور في الدم ، ومستويات متغيرة من iPTH ، اعتمادًا على خصوصية الفحص. يُظهر العديد من المرضى الذين يعانون من نقائل عظمية أيضًا ميزات تتفق مع فرط نشاط جارات الدرق "المنتبذ".

تشخبص

غالبًا ما يكون التاريخ الدقيق والفحص البدني أكثر أدوات التشخيص فائدة لاستبعاد الأسباب غير الخبيثة القابلة للتصحيح لفرط كالسيوم الدم. من النادر حدوث فرط كالسيوم الدم المصاحب للأورام الخبيثة الخفية. يجب أن يؤدي وجود فقدان الوزن أو التعب أو ضعف العضلات إلى زيادة الاشتباه السريري في أن الورم الخبيث هو سبب فرط كالسيوم الدم.

الأعراض المصاحبة لفرط كالسيوم الدم عن طريق الجهاز العضوي

النتائج المخبرية

في المرضى الذين يعانون من فرط كالسيوم الدم بسبب الأورام الخبيثة ، تكون مستويات الـ iPTH في المصل ، التي تحددها طريقة الجسم المضاد المزدوج ، منخفضة للغاية أو مستويات غير قابلة للكشف من الفوسفور غير العضوي منخفضة أو طبيعية ومستويات 1،25-ثنائي هيدروكسي فيتامين د منخفضة أو طبيعية.

غالبًا ما يعتمد استخدام الاختبارات الإضافية لتحديد الورم الخبيث الأساسي المسؤول عن فرط كالسيوم الدم على التاريخ والنتائج الجسدية.

علاج او معاملة

يمكن علاج المرضى الذين لا يعانون من أعراض والذين يعانون من ارتفاع بسيط في مستويات الكالسيوم (& لتر 12 ملغ / ديسيلتر) كمرضى خارجيين ، مع المراقبة الدقيقة لمستويات الكالسيوم والأعراض. من الضروري تشجيع ترطيب الفم والتخلص من الأدوية التي تساهم في فرط كالسيوم الدم. المرضى الذين يعانون من أعراض أو لديهم مستويات الكالسيوم 12 ملغ / ديسيلتر أو أعلى يجب أن يؤخذوا في الاعتبار لإدارة المرضى الداخليين إذا كان ذلك مناسبًا من الناحية الطبية. يوضح الشكل 1 خوارزمية للعلاج الحاد والمزمن لفرط كالسيوم الدم للأورام الخبيثة.

توسيع الحجم (على سبيل المثال ، محلول رينجر اللاكتيكي ، 0.9٪ كلوريد الصوديوم)

يؤدي توسع الحجم والتبول اللاإرادي إلى زيادة تدفق الدم الكلوي وتعزيز إفراز الكالسيوم بشكل ثانوي للتبادل الأيوني للكالسيوم للصوديوم في النبيبات البعيدة. يعتمد الحجم المطلوب على مدى نقص حجم الدم وكذلك وظيفة القلب والكلى لدى المريض. في كثير من الأحيان ، هناك حاجة إلى معدلات ضخ من 250 إلى 500 مل / ساعة. عادةً ما تكون بداية الإجراء من 12 إلى 24 ساعة.

خوارزمية لعلاج فرط كالسيوم الدم للأورام الخبيثة.

مدرات البول العروية

هناك الكثير من الجدل حول فعالية مدرات البول في علاج فرط كالسيوم الدم. من الناحية النظرية ، يجب أن يعزز التبول اللاإرادي الناجم عن الفوروسيميد من إفراز الكالسيوم في البول. ومع ذلك ، في معظم حالات فرط كالسيوم الدم بشكل ملحوظ ، يحدث نقص حجم الدم. وهكذا ، بمجرد أن يتم الوصول إلى euvolemia بالتسريب بمحلول ملحي ، قد تكون مدرات البول مفيدة في الوقاية من فرط حجم الدم. تعتمد جرعات مدرات البول على وظيفة الكلى الأساسية للمريض ، ويجب أن يعتمد تكرار الجرعات على إخراج البول كل ساعة. في المرضى الذين يعانون من وظائف الكلى الطبيعية ، قد يبدأ فوروسيميد ، عند 20 إلى 40 مجم في الوريد ، بعد تحقيق توسيع الحجم ، مع إعطاء جرعات لاحقة عندما يكون إخراج البول أقل من 150 إلى 200 مل / ساعة.

البايفوسفونيت

يرتبط البايفوسفونيت (إتيدرونات ، كلودرونات [بونيفوس] ، باميدرونات ، وحمض الزوليدرونيك [زوميتا]) بشدة ببلورات هيدروكسيباتيت ويمنع ارتشاف العظام. يمكن التوسط في آثارها المضادة للامتصاص عن طريق تثبيط ناقضات العظم وتنشيط السيتوكينات. يمنع البايفوسفونيت أيضًا تجنيد وتمايز سلائف ناقضات العظم. يتم امتصاصها بشكل سيئ من الجهاز الهضمي ، ولها عمر نصفي طويل جدًا في العظام ، ويبدو أنها تتراكم في مواقع دوران العظام النشط.

حمض الزوليدرونيك (عند 4 مجم في الوريد لمدة 15 دقيقة على الأقل) هو الجيل الثاني من البايفوسفونيت الذي يمكن غرسه بسرعة أكبر وله آثار سلبية جهازية أقل من الباميدرونات والبايفوسفونيت الأخرى ويعتبر العامل المفضل لفرط كالسيوم الدم بسبب الأورام الخبيثة.

ثبت أن باميدرونات فعال في استعادة مستوى كالسيوم الدم في 60٪ إلى 100٪ من المرضى الذين يعانون من فرط كالسيوم الدم نتيجة الورم الخبيث. الجرعة الموصى بها هي 60 إلى 90 مجم عن طريق الوريد لمدة 2 إلى 24 ساعة. تشمل الآثار الضائرة حمى منخفضة الدرجة ونقص كلس الدم الخفيف ونقص مغنسيوم الدم. الكلودرونات ، الجيل الأول من البايفوسفونيت المُشار إليه لعلاج فرط كالسيوم الدم المرتبط بالسرطان ، هو مثبط ضعيف لامتصاص العظام مقارنةً بالباميدرونات وحمض الزوليدرونيك. يتم تناول 300 مجم في الوريد يوميًا لمدة 5 أيام متتالية (يتم تسريبها على مدار ساعتين على الأقل) أو 800 إلى 3200 مجم / يوم عن طريق الفم.

الستيرويدات القشرية

في بعض الأورام الخبيثة ، مثل الأورام اللمفاوية وسرطانات الثدي الحساسة للهرمونات ، قد يكون للكورتيكوستيرويدات بعض القيمة في إنتاج تأثير مباشر مضاد للأورام. ومع ذلك ، في غالبية الأورام الصلبة ، تكون الكورتيكوستيرويدات محدودة القيمة أو لا قيمة لها.

بداية العمل من 3 إلى 5 أيام. قد تتراوح جرعات بريدنيزون (أو ما يعادله) من 10 إلى 100 مجم / يوم.

كالسيتونين

يمنع هذا الدواء تدهور العظام عن طريق الارتباط مباشرة بالمستقبلات الموجودة على ناقضة العظم. له آثار جانبية خطيرة قليلة (فرط حساسية نادر) ويمكن إعطاؤه لمرضى فشل الأعضاء.

يبدأ عمل الكالسيتونين من 2 إلى 4 ساعات ، لكن تأثيره على نقص كالسيوم الدم يكون قصير المدة ويبلغ ذروته عند 48 ساعة. هناك القليل من الاستجابة لاستمرار العلاج. تتراوح الجرعات من 2 إلى 8 U / kg SC أو IM كل 6 إلى 12 ساعة. بسبب بدء تأثيره القصير ، قد يكون الكالسيتونين مناسبًا بالتزامن مع توسيع الحجم وعلاج البايفوسفونيت ، في المرضى الذين يعانون من أعراض مع مستويات عالية جدًا من الكالسيوم.

بليكاميسين (ميثراسين)

هذا الدواء له تأثيرات مباشرة مثبطة للعظم وقد يمنع أيضًا تأثيرات فيتامين د أو هرمون الغدة الجار درقية. يقال إنه فعال في حوالي 80 ٪ من المرضى الذين يعانون من فرط كالسيوم الدم الثانوي للأورام الخبيثة.

يبدأ مفعول البليكاميسين من 24 إلى 48 ساعة. تختلف مدة الإصابة بسرطان الدم ، ولكن إعادة العلاج مطلوبة في غضون 72 إلى 96 ساعة في معظم المرضى. الجرعة المعتادة هي 25 ميكروجرام / كجم (المدى من 10 إلى 50 ميكروجرام / كجم).

تزداد السمية بشكل كبير مع الحقن المتعددة وتشمل التسمم الكلوي والكبد. قلة الصفيحات من الآثار الضارة الشائعة.

نترات الغاليوم (جانيت)

نترات الغاليوم تثبط بشكل مباشر ناقضات العظم وتزيد من الكالسيوم في العظام دون إحداث تأثيرات سامة للخلايا على خلايا العظام. نجح في استعادة مستوى كالسيوم الدم في 75٪ إلى 85٪ من المرضى.

يبدأ مفعول نترات الغاليوم من 24 إلى 48 ساعة. تتراوح الجرعة من 100 إلى 200 مجم / م 2 بالتسريب الوريدي المستمر لمدة 5 أيام.

اقترحت دراسة أجراها Bertheault-Cvitkovic et al أن نترات الغاليوم قد تكون أفضل من pamidronate للتطبيع الحاد لفرط كالسيوم الدم المرتبط بالسرطان. في تجارب مقارنة أخرى ، أثبتت نترات الغاليوم أنها أكثر فعالية من كل من الكالسيتونين والإيترونيت في المرضى الذين يعانون من فرط كالسيوم الدم الذي يكون ثانويًا للأورام الخبيثة.

هناك بعض عيوب العلاج نترات الغاليوم ، بما في ذلك الحاجة إلى رعاية المرضى الداخليين وحقن الوريد يوميًا ، والسمية الكلوية المحتملة. يوصى بعدم استخدام الدواء في المرضى الذين تزيد مستويات الكرياتينين لديهم عن 2.5 مجم / ديسيلتر.

فرط حمض يوريك الدم

بالمقارنة مع فرط كالسيوم الدم ، فإن فرط حمض يوريك الدم هو حالة طوارئ استقلابية أقل شيوعًا لدى مرضى السرطان البالغين.

المسببات وعوامل الخطر

يحدث فرط حمض يوريك الدم في أغلب الأحيان في المرضى الذين يعانون من اضطرابات الدم ، وخاصة اللوكيميا ، والأورام اللمفاوية عالية الدرجة ، وأمراض التكاثر النخاعي (كثرة الحمر الحقيقية). قد يحدث بشكل ثانوي لعلاج الورم الخبيث.

المخدرات

يرتبط فرط حمض يوريك الدم أيضًا ببعض العوامل السامة للخلايا (مثل تيازوفورين وأمينوثياديازول). يمكن أن تسهم العديد من الأدوية الأخرى في فرط حمض يوريك الدم عن طريق زيادة إنتاج حمض البوليك أو تقليل إفرازه. تسبب مدرات البول (الثيازيدات ، والفوروسيميد ، وحمض الإيثاكرينيك [إيدكرين]) بيلة بولية حادة ، وقد يحدث فرط حمض يوريك الدم بشكل ثانوي لانقباض الحجم. ترتبط الأدوية المضادة للتدرن ، مثل بيرازيناميد وإيثامبوتول ، وكذلك حمض النيكوتينيك (النياسين) أيضًا بفرط حمض يوريك الدم.

الأورام الشديدة أو الشديدة

المرضى الذين يعانون من أورام واسعة الانتشار أو الكشمية أو سريعة الانتشار هم الأكثر عرضة لخطر الإصابة بفرط حمض يوريك الدم. يشمل هؤلاء المرضى الذين يعانون من الأورام اللمفاوية الضخمة والأورام اللحمية ، وأولئك الذين يعانون من سرطان الدم النخاعي المزمن أو سرطان الدم الليمفاوي المزمن وكثرة الكريات البيضاء الشديدة ، وأولئك الذين يخضعون للعلاج الكيميائي التحريضي للمغفرة لسرطان الدم الحاد.

القصور الكلوي

الأفراد الذين يعانون من القصور الكلوي الموجود مسبقًا معرضون أيضًا لخطر الإصابة بفرط حمض يوريك الدم.

العلامات والأعراض

المرضى الذين يعانون من متلازمات إكلينيكية ناجمة عن فرط حمض يوريك الدم تظهر لديهم ارتفاعات كبيرة في مستويات حمض اليوريك في الدم. يمكن رؤية التهاب المفاصل النقرسي في بعض الأحيان ، ولكن المضاعفات الأكثر أهمية هي الخلل الكلوي ، وخاصة الفشل الكلوي الحاد. تختلف الأعراض السريرية المصاحبة للضعف الكلوي تبعًا لدرجة الخلل الوظيفي وتوقيت تطوره. في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد ، قد تشمل الأعراض السريرية الحالة العقلية غير الطبيعية ، والغثيان والقيء ، وزيادة السوائل ، والتهاب التامور ، والنوبات المرضية.

تشخبص

يعتمد تشخيص فرط حمض يوريك الدم على النتائج المعملية لارتفاع مستويات حمض اليوريك في الدم ، فرط حمض اليوريك في الدم ، وزيادة مستويات الكرياتينين في الدم ومستويات نيتروجين اليوريا.

المراجع

غالبًا ما يعتمد التشخيص على مسببات فرط حمض يوريك الدم.

علاج او معاملة

التدابير الوقائية

يجب اتخاذ تدابير وقائية ضد تطور فرط حمض يوريك الدم قبل البدء في العلاج الكيميائي. يجب التوقف عن الأدوية التي تزيد من مستويات اليورات في الدم أو تنتج بولًا حمضيًا (مثل الثيازيدات والساليسيلات) إن أمكن.يجب البدء في قلونة البول للحفاظ على درجة حموضة البول أكبر من 7. عادة ، يضاف محلول بيكربونات الصوديوم (50 إلى 100 مليمول / لتر) إلى السوائل الوريدية ثم يتم ضبطه بحيث يتم الحفاظ على درجة حموضة البول القلوية. يمكن استخدام مثبط كربونيك أنهيدراز أسيتازولاميد لزيادة تأثيرات القلوية. من المهم أن تتذكر أن القلوية هي ثانوية بالنسبة للهدف العام المتمثل في تقليل تركيز حمض البوليك في البول عن طريق زيادة حجم البول.

الوبيورينول ، مثبط أوكسيداز الزانثين ، هو الدعامة الأساسية للعلاج الدوائي ويمكن أن يبدأ قبل يوم إلى يومين من العلاج السام للخلايا. تتراوح الجرعات من 300 إلى 600 مجم / يوم ، وعادة ما يستمر العلاج لمدة أسبوع إلى أسبوعين أو حتى زوال خطر فرط حمض يوريك الدم.

Rasburicase (Elitek) هو دواء مضاد لفرط حمض يوريك الدم. تمت الموافقة عليه من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لعلاج فرط حمض يوريك الدم المرتبط بالأورام الخبيثة في مرضى الأطفال ولكنه يستخدم أيضًا في البالغين. جرعة الأطفال المعتادة هي 0.15 أو 0.2 مجم / كجم عن طريق الوريد لمدة 30 دقيقة لمدة 5 أيام. الجرعة المعتادة للبالغين هي 0.15 إلى 0.2 مجم / كجم / يوم ، بناءً على دراسات محدودة.

قلة البول الحادة

في المرضى الذين يتطور لديهم قلة البول الحاد ، ينبغي النظر في انسداد الحالب بواسطة حصوات البولات. يجب تقييم هذه الحالة عن طريق التصوير بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب. يجب تجنب استخدام عوامل التباين في الوريد لتصوير الحويضة ، لأنها قد تزيد من خطر الإصابة بالنخر الأنبوبي الحاد.

غسيل الكلى

المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المتقدم والفشل الكلوي اللاحق قد يستفيدون من غسيل الكلى البريتوني أو غسيل الكلى. ثبت أن غسيل الكلى فعال في عكس الفشل الكلوي الناجم عن ترسب البوليت.

متلازمة تحلل الورم

تحدث متلازمة تحلل الورم نتيجة الإطلاق السريع للمحتويات داخل الخلايا في مجرى الدم ، مما يؤدي إلى تركيزات مهددة للحياة. إذا ظلت التشوهات الأيضية الناتجة غير مصححة ، فقد يتطور الفشل الكلوي متبوعًا بالموت المفاجئ.

المسببات وعوامل الخطر

تتطور متلازمة تحلل الورم بشكل شائع خلال مرحلة النمو السريع للأورام اللمفاوية عالية الجودة وسرطان الدم في المرضى الذين يعانون من ارتفاع عدد الكريات البيض ، وهي أقل شيوعًا في المرضى الذين يعانون من الأورام الصلبة. غالبًا ما تكون المتلازمة علاجية المنشأ ، وتسببها العلاج الكيميائي السام للخلايا. بسبب زيادة وعي الأطباء بمتلازمة تحلل الورم خلال العقد الماضي واستخدام الوقاية الكافية قبل بدء العلاج الكيميائي ، هناك عدد أقل من الحالات حاليًا. من حين لآخر ، تحدث المتلازمة بعد العلاج بالإشعاع ، أو الكورتيكوستيرويدات ، أو التاموكسيفين ، أو الإنترفيرون.

يميل المريض النموذجي المعرض لخطر الإصابة بمتلازمة تحلل الورم إلى أن يكون شابًا (أقل من 25 عامًا) وذكورًا ولديه مرحلة متقدمة من المرض (غالبًا مع مرض في البطن) ومستوى نازع هيدروجين اللاكتات مرتفع بشكل ملحوظ.

تشمل العوامل المؤهبة الأخرى استنفاد الحجم ، ودرجة حموضة البول الحمضية المركزة ، ومعدلات إفراز حمض البوليك البولي المفرط.

العلامات والأعراض

تتميز المتلازمة بفرط حمض يوريك الدم ، فرط بوتاسيوم الدم ، فرط فوسفات الدم ، نقص كلس الدم ، وفي كثير من الأحيان ، فشل كلوي قلة البول.

تشخبص

يعتمد تشخيص متلازمة تحلل الورم على تطوير مستويات متزايدة من حمض اليوريك في الدم والفوسفور والبوتاسيوم وانخفاض مستويات الكالسيوم في الدم والخلل الكلوي بعد العلاج الكيميائي.

المراجع

يختلف التشخيص اعتمادًا على التصحيح المناسب للتشوهات الأيضية والمسببات الأساسية لتحلل الورم.

علاج او معاملة

التدابير الوقائية

يجب تحديد المرضى المعرضين لخطر الإصابة بمتلازمة تحلل الورم قبل بدء العلاج الكيميائي ويجب أن يتم ترطيبهم بشكل كافٍ وأن يعطوا عوامل لقلونة البول. قد يتم البدء في العلاج باستخدام الوبيورينول (عن طريق الوريد أو عن طريق الفم) لتقليل فرط حمض يوريك الدم. تتراوح الجرعة الموصى بها من الوبيورينول في الوريد من 200 إلى 400 مجم / م 2 / يوم. يجب أن يبدأ هذا النظام قبل 24 إلى 48 ساعة من بدء العلاج السام للخلايا. يمكن تقسيم الجرعة بالتساوي إلى 6 أو 8 أو 12 ساعة ، ولكن يجب ألا يتجاوز التركيز النهائي 6 مجم / مل. (للجرعات الفموية من الوبيورينول والجرعات الوريدية من الراسبوريكاز ، انظر القسم الخاص بعلاج فرط حمض يوريك الدم في وقت سابق من هذا الفصل.)

يجب فحص شوارد المصل ، وحمض البوليك ، والفوسفور ، والكالسيوم ، ومستويات الكرياتينين بشكل متكرر لمدة 3 إلى 4 أيام بعد بدء العلاج الكيميائي ، مع تواتر المراقبة التي تعتمد على الحالة السريرية وملف المخاطر للمريض.

تأسس تحلل الورم

بمجرد إنشاء تحلل الورم ، يتم توجيه العلاج إلى التصحيح القوي لشذوذ الإلكتروليت ، والترطيب ، وغسيل الدم (حسب الاقتضاء في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي).

متلازمة الإفراز غير المناسب للهرمون المضاد لإدرار البول

متلازمة الإفراز غير المناسب للهرمون المضاد لإدرار البول (SIADH) هي حالة مصاحبة للأورام ترتبط بالأورام الخبيثة (خاصة SCLC) ، وأمراض الجهاز العصبي المركزي (مثل العدوى ، والآفات داخل الدماغ ، وصدمات الرأس ، والنزيف تحت العنكبوتية) ، والاضطرابات الرئوية ( مثل السل والالتهاب الرئوي والخراج).

العلامات والأعراض

نقص صوديوم الدم

يُعد نقص صوديوم الدم أكثر العلامات شيوعًا في الإصابة بمرض SIADH. عادة ما يكون المرضى الذين يعانون من انخفاض سريع في مستويات الصوديوم في البلازما هم أكثر الأعراض.

عروض تقديمية أخرى

يمكن للمرضى الذين يعانون من SIADH أيضًا أن يعانون من الشعور بالضيق وتغير الحالة العقلية والنوبات والغيبوبة وأحيانًا الموت. يمكن أن تحدث النتائج العصبية البؤرية في غياب النقائل الدماغية.

تشخبص

لإجراء تشخيص لـ SIADH ، يجب استيفاء معايير معينة (الجدول 2). بالإضافة إلى هذه المعايير ، يجب أن يتمتع المرضى بوظائف الكلى والغدة الكظرية والغدة الدرقية ، إلى جانب حالة السوائل خارج الخلية الطبيعية.

معايير تشخيص SIADH

تاريخ المخدرات

من المهم الحصول على قائمة كاملة بالأدوية التي يتناولها المريض ، لأن بعض الأدوية يمكن أن تضعف إفراز الماء الحر إما عن طريق العمل على النبيبات الكلوية أو عن طريق تحفيز تعبير الغدة النخامية أرجينين فاسوبريسين. تشمل هذه الأدوية المورفين وسيكلوفوسفاميد وفينكريستين وكلوربروباميد وأميتريبتيلين وكلوفيبرات.

علاج او معاملة

التركيز الرئيسي لعلاج SIADH المتعلق بالأورام الخبيثة هو العلاج الناجح للسرطان الأساسي.

العلاج الحاد

يشار إلى العلاج الحاد للمرضى الذين يعانون من أعراض والذين يعانون من نقص صوديوم الدم الحاد (على سبيل المثال ، مستوى الصوديوم في الدم & lt 125 mEq / L). تتمثل أهداف العلاج في هؤلاء المرضى في بدء إدرار البول السريع والحفاظ عليه باستخدام فوروسيميد في الوريد (1 مجم / كجم من وزن الجسم) واستبدال الصوديوم والبوتاسيوم المفقودين في البول. عادة ، يمكن تحقيق الهدف الأخير عن طريق إعطاء 0.9 ٪ من محلول ملحي مع إضافة البوتاسيوم.

يجب ألا يزيد هذا التصحيح السريع عن 20 ملي مكافئ / لتر في تركيز الصوديوم في الدم خلال الـ 48 ساعة الأولى. المرضى الذين يعانون من ارتفاع سريع للغاية في تركيز الصوديوم في الدم قد يعانون من تلف عصبي وانحلال النخاع الجسري المركزي.

العلاج المزمن

الدعامة الأساسية للعلاج المزمن هي تقييد استهلاك المياه من 500 إلى 1000 مل / يوم. عندما يكون هذا الإجراء غير ناجح بمفرده ، يمكن استخدام demeclocycline ، 300 إلى 600 mg عن طريق الفم ، في المرضى الذين لا يعانون من أمراض الكبد. قد تكون بداية الإجراء أكثر من أسبوع. تمت الموافقة على وكلاء من فئة جديدة من العوامل الدوائية ، ومضادات مستقبلات الفازوبريسين ، لعلاج نقص صوديوم الدم وفرط حجم الدم. تم اعتماد tolvaptan (Samsca) و Conivaptan (Vaprisol) فقط من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ، ويمكن البدء بهما في المستشفى ، حيث يمكن مراقبة صوديوم المصل عن كثب بسبب خطر التصحيح السريع للغاية لنقص صوديوم الدم. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتوجيه الاستخدام الأمثل لها.

متلازمة لامبرت إيتون

ترتبط متلازمة لامبرت إيتون ارتباطًا وثيقًا بـ SCLC. يحدث بسبب الأجسام المضادة التي تتداخل مع إطلاق أستيل كولين قبل المشبكي عند التقاطع العصبي العضلي.

العلامات والأعراض

تتميز هذه المتلازمة بالإرهاق وضعف العضلات القريب ، وخاصة حزام الحوض والفخذين.

يعاني العديد من المرضى الذين يعانون من هذا الاضطراب من أعراض لا إرادية ، وأكثرها شيوعًا هو جفاف الفم.

تشمل الأعراض المحتملة الأخرى ازدواج الرؤية أو عدم وضوح الرؤية وتدلي الجفون وعسر الكلام وعسر البلع والتنمل.

تشخبص

يظهر المرضى الذين يعانون من متلازمة لامبرت إيتون تحسنًا في قوة العضلات مع ممارسة الرياضة.

دراسات تخطيط كهربية العضل

هذه الدراسات مفيدة في إجراء التشخيص. إنها تكشف عن زيادة في إمكانات عمل العضلات ، مع التنبيه العصبي المتكرر بمعدلات أسرع من 10 في الثانية.

اختبار Edrophonium

بالإضافة إلى ذلك ، على عكس الأفراد المصابين بالوهن العضلي الوبيل ، فإن المرضى الذين يعانون من متلازمة لامبرت إيتون لديهم استجابة ضعيفة لاختبار الإيدروفونيوم.

علاج او معاملة

العلاج الكيميائي

هذا هو الخط الأول من العلاج ، لأن 90٪ من مرضى SCLC سيستجيبون لهذا الإجراء.

علاجات أخرى

بالنسبة للمرضى الذين فشل العلاج الكيميائي لديهم في تحسين الأعراض ، تم الإبلاغ عن أن 3،4-ديامينوبيريدين يحسن قوة العضلات في أربع تجارب عشوائية صغيرة ذات شواهد تضم 54 مشاركًا في المجموع. أظهرت إحدى التجارب التي شملت 9 مشاركين فقط أن الغلوبولين المناعي الوريدي حسن أيضًا قوة العضلات لمدة تصل إلى 8 أسابيع من العلاج. هناك حاجة لتجارب معشاة ذات شواهد تشمل تبادل البلازما ، والمنشطات ، والعوامل المثبطة للمناعة.

التهاب العضلات / التهاب الجلد والعضلات

تم إنشاء العلاقة بين التهاب العضلات / التهاب الجلد والعضلات والأورام الخبيثة منذ فترة طويلة. والأورام الخبيثة الأكثر شيوعًا هي سرطان الثدي والرئة والمبيض. لوحظت زيادة في حالات الإصابة بالسرطان المصابين بالتهاب الجلد والعضلات (10٪) ، لكن ارتباط السرطان بالتهاب العضلات أقل وضوحا.

العلامات والأعراض

ضعف العضلات

يعاني المرضى المصابون بهذه المتلازمة عادة من ضعف عضلي قريب يتطور خلال أسابيع إلى شهور. قد يتسبب الضعف في الوركين والفخذين وحزام الكتف في أن يواجه المرضى صعوبات في النهوض من الكرسي أو صعود السلالم أو تمشيط شعرهم. قد يعاني المرضى أيضًا من عسر البلع بالإضافة إلى ضعف عضلات الرقبة المثنية.

في معظم الحالات ، لا تتأثر عضلات الأطراف البعيدة. أيضًا ، لا يعاني معظم المرضى من إصابة عضلات العين.

الطفح الجلدي

يمكن للمرضى الذين يعانون من التهاب الجلد والعضلات أن يصابوا بالجفون والجبهة والخدين والصدر والمرفقين والركبتين والمفاصل ، مع طفح جلدي حلقي. قد يحدث أيضًا طفح جلدي أكثر انتشارًا.

تشخبص

المرضى الذين يعانون من التهاب العضلات / التهاب الجلد والعضلات عادة ما يكون لديهم ارتفاع في مستويات إنزيم عضلات المصل ومعدل ترسيب كرات الدم الحمراء.

بالإضافة إلى ذلك ، فإن اقتفاء أثر تخطيط كهربية العضل غير طبيعي وتكشف الخزعات العضلية عن تغيرات التهابية طفيفة ، إلى جانب نخر ألياف العضلات ، في المرضى الذين يعانون من التهاب العضلات / التهاب الجلد والعضلات.

علاج او معاملة

الستيرويدات القشرية

بالإضافة إلى علاج الورم الخبيث الأساسي ، يتم علاج المرضى الذين يعانون من التهاب العضلات أو التهاب الجلد والعضلات بجرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم (على سبيل المثال ، بريدنيزون ، 60 إلى 80 مجم / د). يتم أيضًا وصف تدابير داعمة أخرى ، مثل مجموعة من تمارين الحركة.

مثبطات المناعة

في المرضى الذين لا يستجيبون للعلاج بالكورتيكوستيرويد ، غالبًا ما يتم إضافة العلاج المثبط للمناعة. يجب أن يكون هذا النوع من العلاج مُخصصًا للمريض على حدة ، وينبغي النظر في التشاور مع أخصائي أمراض الروماتيزم.

علاج لأمراض الجلد

يمكن علاج مرض التهاب الجلد والعضلات بمجموعة متنوعة من الإجراءات ، مثل الكورتيكوستيرويدات الموضعية ، ومضادات الملاريا ، والحماية من الضوء ، وفي بعض الأحيان بجرعات منخفضة من الميثوتريكسات.

واقترح ريدينج

على متلازمة فينا كافا متفوقة

Fagedet D و Thony F و Timsit JF وآخرون: علاج الأوعية الدموية من متلازمة الوريد الكبوي العلوي الخبيثة: النتائج والعوامل التنبؤية للفعالية السريرية. Cardiovasc Intervent Radiol 36:140–149, 2013.

Liang Z و Han R و Qu Y وآخرون: دور وضع المرشح الوقائي في علاج الأوعية الدموية للتخثر المصحوب بأعراض في الأوردة المركزية. ثرومب الدقة 134:57–62, 2014.

على مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي للسرطان

Lotsch F ، و Konigsbrugge O ، و Posch F ، وآخرون: ترتبط الستاتينات بانخفاض مخاطر الإصابة بالجلطات الدموية الوريدية في مرضى السرطان: دراسة أترابية مستقبلية وقائمة على الملاحظة. ثرومب الدقة 134:1008–1013, 2014.

Petterson TM و Marks RS و Ashrani AA وآخرون: خطر الإصابة بسرطان خاص بالموقع في حالة الانصمام الخثاري الوريدي: دراسة سكانية. ثرومب الدقة 135:472–478, 2015.

ليمان GH ، Bohlke K ، Khorana AA ، وآخرون: الوقاية من الجلطات الدموية الوريدية وعلاجها في مرضى السرطان: تحديث إرشادات الممارسة السريرية للجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري لعام 2014. ياء نوتر أونكول 20 كانون الثاني (يناير) 2015. [Epub قبل الطباعة]

على ضغط الحبل الشوكي

لي سي إتش ، كوون جي دبليو ، لي جي ، وآخرون: جراحة تخفيف الضغط المباشرة متبوعة بالعلاج الإشعاعي مقابل العلاج الإشعاعي وحده لضغط الحبل الشوكي فوق الجافية النقيلي: تحليل تلوي. العمود الفقري 39: E587-E592، 2014.

فيلينجز إم جي ، ناتير أ ، هولمر ح: فعالية تكلفة الجراحة في إدارة ضغط النخاع الشوكي فوق الجافية: مراجعة منهجية. العمود الفقري 39 (22 ملحق 1): S99 – S105، 2014.

على فرط كالسيوم الدم

Hu MI و Glezerman IG و Leboulleux S وآخرون: دينوسوماب لعلاج فرط كالسيوم الدم من الأورام الخبيثة. ياء نوتر اندوكرينول ميتاب 99:3144–3152, 2014.

حول فرط حمض يوريك الدم ومتلازمة تحلل الورم

McBride A و Lathon SC و Boehmer L وآخرون: تقييم مقارن للجرعة الثابتة والجرعة على أساس الوزن من rasburicase لمتلازمة تحلل الورم. العلاج الدوائي 33:295–303, 2013.

Galardy PJ ، Hochberg J ، Perkins SL ، وآخرون: Rasburicase في الوقاية من متلازمة تحلل الورم المخبري / السريري لدى الأطفال المصابين بـ B-NHL الناضج المتقدم: تقرير مجموعة أورام الأطفال. Br J Haematol 163:365–372, 2013.

حول متلازمة الإفراز غير المناسب للهرمون المضاد لإدرار البول

الحسن إي ، شراير ر: نقص صوديوم الدم: التشخيص والمضاعفات والإدارة بما في ذلك مضادات مستقبلات V2. العملة الرئيسية Opin Nephrol Hypertens 20:161–168, 2011.

إسبوزيتو ف ، بيوتي جي ، بيانزينا إس ، وآخرون: متلازمة مضاد لإدرار البول غير المناسب: الفيزيولوجيا المرضية ، الإدارة السريرية وخيارات علاجية جديدة. نفرون كلين براكت 119: سي 62 - سي 73 ، 2011.

على متلازمة لامبرت إيتون

أنطوان جيه سي ، Camdessanchà © JP: خيارات العلاج في اضطرابات الأباعد الورمية للجهاز العصبي المحيطي. خيارات العلاج بالعملة Neurol 15:210–223, 2013.

Hülsbrink R، Hashemolhosseini S: متلازمة لامبرت إيتون الوهن العضلي - التشخيص والتسبب والعلاج. كلين نيوروفيسيول 125:2328–2336, 2014.

على التهاب العضلات / التهاب الجلد والعضلات

Yang Z و Lin F و Qin B وآخرون: التهاب العضلات / التهاب الجلد والعضلات ومخاطر الأورام الخبيثة: دراسة التحليل التلوي. ي روماتول 42:282–291, 2015.


التشخيص والاختبارات

كيف يتم تشخيص متلازمات الأباعد الورمية؟

يقوم الطبيب بتشخيص متلازمات الأباعد الورمية من خلال الفحص البدني وعدة اختبارات.

سيسألك طبيبك عن تاريخك الطبي. نظرًا لأن متلازمات الأباعد الورمية تؤثر على الجهاز العصبي ، فقد يطلب منك الأطباء أداء مهام محددة. سيرغبون في الحكم على أي تغيير في قدراتك المتعلقة بالقوة والذاكرة والتنسيق.

يستخدم الأطباء اختبارات التصوير مثل التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي للبحث عن ورم قد يسبب الأعراض. يمكن أن تكشف اختبارات الدم عن نتائج مشبوهة توحي بوجود ورم أو وجود أجسام مضادة مرتبطة بمتلازمات الأباعد الورمية.


متلازمات الأباعد الورمية هي أولى علامات بعض أنواع السرطان

يتم التعرف على متلازمات مونتريال - الأباعد الورمية بشكل متزايد على أنها أولى علامات التحذير من بعض أنواع السرطان ، وفقًا للعروض التقديمية في الندوة الرئاسية للاجتماع السنوي 123 للجمعية الأمريكية لطب الأعصاب (ANA).

مونتريال - يتزايد التعرف على متلازمات الأباعد الورمية باعتبارها أولى العلامات التحذيرية لبعض أنواع السرطان ، وفقًا للعروض التقديمية في الندوة الرئاسية للاجتماع السنوي 123 للجمعية الأمريكية لطب الأعصاب (ANA).

ترتبط هذه المتلازمات بشكل خاص بسرطانات الرئة ذات الخلايا الصغيرة (SCLC) والأورام التوتة والأورام اللمفاوية والأورام الميلانينية. تحدث إما عن طريق الأجسام المضادة التي يتم إنتاجها ضد مستضدات الورم والتي تهاجم أيضًا الهياكل العصبية ، أو عن طريق الأجسام المضادة التي ينتجها الورم نفسه. تتحسن بعض متلازمات الأباعد الورمية فقط مع العلاج الناجح للورم ، لكن البعض الآخر يستجيب لطرق مثل تبادل البلازما والكورتيكوستيرويدات.

قال ألان بيسترونك ، من كلية الطب بجامعة واشنطن: "متلازمات الأباعد الورمية هي آثار بعيدة للسرطان وليست نتيجة مباشرة لكتلة الورم أو النقائل". "قد تحدث المتلازمات قبل أو بعد ظهور المظاهر السريرية للورم ، وأحيانًا قبل سنوات أو بعدها".

قال الدكتور بيسترونك إن متلازمات الأباعد الورمية شائعة بشكل خاص في المرضى الذين فقدوا 15٪ أو أكثر من وزن الجسم. يعاني جميع هؤلاء المرضى تقريبًا من اضطرابات في العضلات أو الأعصاب ، مثل ضمور الألياف العضلية من النوع الثاني أو الاعتلال العصبي الحسي البعيد. في حالة وجود مثل هذه المتلازمة ، هناك احتمال كبير للعثور على ورم.

قال: "إذا وجدت ما يبدو أنه متلازمة الأباعد الورمية ، فأنت بحاجة إلى البحث عن ورم - بشكل متكرر ، بمرور الوقت". كما وجد أن متلازمات الأباعد الورمية يمكن أن تكون أكثر إعاقة من الأورام المصاحبة.

عندما تحدث هذه المتلازمات بسبب الأجسام المضادة المتولدة استجابة للورم ، فإن الأجسام المضادة تكون إما مستضدات الورم المرتبطة بالغشاء أو مستضدات الورم داخل الخلايا. تتفاعل هذه الأجسام المضادة مع كل من مستضد الورم والحلقة الموجودة في الأنسجة العصبية الطبيعية. عندما يكون الجسم المضاد المسبب هو جسم مضاد ينتج عن الورم ، فإنه يهاجم الأنسجة العصبية مباشرة.

من المرجح أن تحفز مستضدات الورم استجابات الأجسام المضادة الضارة هي بروتينات غشائية مثل مستقبلات الناقل العصبي أو القنوات الأيونية ذات الجهد الكهربائي. قال الدكتور بيسترونك أنه في مثل هذه الحالات ، تميل متلازمة جنون العظمة البلاستيكية الناتجة إلى أن تكون خلل وظيفي في الغشاء ، وغالبًا ما تتضمن أدلة محورية على تلف العصب أو الخلية العضلية.

غالبًا ما يمكن علاج هذه المتلازمات بتبادل البلازما والستيرويدات القشرية. تشمل الأمثلة متلازمة لامبرت-إيتون الوهن العضلي والاعتلال العصبي اللاإرادي والتوتر العضلي العصبي لإيزاك والوهن العضلي الوبيل. تشمل أنواع السرطان المصاحبة سرطان الخلايا الجذعية السرطانية ، وورم التوتة ، وسرطان الغدد الليمفاوية.

يتم تحديد متلازمات الأباعد الورمية الناتجة عن الأجسام المضادة التي يفرزها الورم من خلال أنماط ارتباط المستضد. عادةً ما تسبب الأجسام المضادة للورم ضد البروتين السكري المرتبط بالميالين اعتلالات عصبية مزيلة للميالين ، والتي تؤثر على الحسية أكثر من الوظيفة الحركية. غالبًا ما تؤثر الأجسام المضادة ضد GM-1 ganglioside على الوظيفة الحركية وقد تشمل كتلة توصيل على طول المحاور الحركية.

قال الدكتور بيسترونك إن علاج هذه المتلازمات أكثر صعوبة وغالبًا ما يتطلب عقاقير تقلل عيارات الأجسام المضادة المرتبطة بها ، مثل العوامل السامة للخلايا ، أو التي تتداخل مع عمل الجسم المضاد ، مثل الغلوبولين المناعي الوريدي G (IVIG). "العلاج الوحيد الذي يبدو أنه فعال هو مزيج من تبادل البلازما مع سيكلوفوسفاميد في الوريد على مدى عدة أشهر ،" قال.

التأثيرات المحيطية

قال جون نيوسوم ديفيس ، دكتوراه في الطب ، من معهد الطب الجزيئي بجامعة أكسفورد بالمملكة المتحدة ، إن اضطرابات المناعة الذاتية الرئيسية التي تؤثر على الموصل العصبي العضلي يمكن أن تحدث جميعها كمتلازمات الأباعد الورمية. "ورم التوتة موجود في 10٪ من مرضى الوهن العضلي الشديد و 15٪ من مرضى التوتر العضلي العصبي المناعي الذاتي. وقالت الدكتورة نيوسوم-ديفيس إن SCLC موجود في حوالي 50٪ من المرضى الذين يعانون من متلازمة لامبرت إيتون الوهن العضلي.

يمكن أن تسبق الأعراض ومظهر الجسم المضاد المرتبط بالظهور السريري للورم بما يصل إلى 5 سنوات. ترتبط الأجسام المضادة المدمرة في هذه الاضطرابات بمستقبلات أسيتيل كولين العضلية ، أو قنوات البوتاسيوم ذات الجهد العصبي ، أو قنوات الكالسيوم ذات الجهد الكهربي من النوع P / Q عند التقاطع العصبي العضلي وفي المشابك اللاإرادية اللاحقة للعقدة. وأشار الدكتور نيوسوم ديفيس إلى أن "هذه القنوات الأيونية لها نطاقات كبيرة خارج الخلية وتفتقر إلى حماية الدماغ الدموي أو حاجز العصب الدموي".

قد تشمل أعراض هذه المتلازمات تشنجات العضلات ، والتشنجات ، والتصلب ، والضعف ، وزيادة التعرق ، والتهاب ، وتغير المزاج ، أو الأرق. وأضاف: "من السهل تفويت تشنجات العضلات إذا لم تجرد المريض وتنظر بعناية". غالبًا ما يكون تبادل البلازما مفيدًا في تخفيف هذه الأعراض ، والتي عادةً ما تتحسن أيضًا مع علاج الورم الناجح.

الورم يقود الاستجابة المناعية ، لكن هل الاستجابة المناعية تساعد المريض؟ على مايبدو. أفاد الدكتور نيوسوم-ديفيس أن منحنى البقاء على قيد الحياة قد تحسن بشكل ملحوظ في مرضى SCLC الذين يصابون أيضًا بمتلازمة لامبرت-إيتون للوهن العضلي.

ضعف الشبكية

اعتلال الشبكية المرتبط بالسرطان هو اضطراب الأباعد الورمي المرتبط بـ SCLC ، حيث تسبب الأجسام المضادة ضد قضبان الشبكية والمخاريط مشاكل بصرية. قال جون إل كيلتنر ، طبيب بشري ، أن هذه يمكن أن تسبب تدميرًا ملحوظًا لبنية الشبكية. الدكتور كيلتنر هو رئيس قسم طب العيون ، جامعة كاليفورنيا ديفيز الطبية.

تشمل الأعراض فقدان البصر غير المبرر ، والضوء (ومضات من الضوء) ، وضعف الرؤية الليلية ، حدة البصر غير الطبيعية ، تشوهات رؤية الألوان ، ورم العتامة الحلقية ، لكن علامات الالتهاب قليلة. وصف الدكتور كيلتنر المتلازمة بأنها "مثل التهاب الشبكية الصباغي المتسارع" وقال إن فقدان البصر يحدث عادة على مدى أشهر وغالبا ما يسبق اكتشاف السرطان. غالبًا ما تستقر الأعراض مع العلاج بالستيرويد.

عادةً ما يتطور اعتلال الشبكية المرتبط بسرطان الجلد بعد الورم الميلانيني الجلدي. وهو يتضمن وميضًا مميزًا أو وميضًا أو ومضات ضوئية نابضة ، وغالبًا ما ترتبط بفقدان تدريجي على مدى عدة أشهر. وقال إن كلا من هاتين المتلازمتين يصعب علاجهما. قال إن المنشطات ، وتبادل البلازما ، و IVIG قد جُربت ، وكانت النتائج متغيرة.

ترتبط معظم متلازمات الأباعد الورمية التي تؤثر على الجهاز العصبي المحيطي بالمستضدات الموجودة على سطح الخلية. غالبًا ما تؤدي إزالة الأجسام المضادة عن طريق تبادل البلازما إلى تحسين المشكلة العصبية. من ناحية أخرى ، ترتبط متلازمات الأباعد الورمية للجهاز العصبي المركزي عادةً بالأجسام المضادة ضد المستضدات السيتوبلازمية ويكون علاجها أكثر صعوبة. قال جوسيب دالماو ، دكتوراه في الطب ، من مركز ميموريال سلون كيترينج للسرطان: "بشكل عام ، تستجيب هذه المتلازمات بشكل سيئ للعلاج ، ويجب اعتبار الأجسام المضادة المقابلة ، بدلاً من اعتبارها مسببة للأمراض ، علامات لمتلازمات مرتبطة بأورام معينة".

متلازمات الجهاز العصبي المركزي ، بما في ذلك الرنح ، والتهاب الدماغ الحوفي وجذع الدماغ ، والتنكس المخيخي ، كلها مرتبطة بالأورام. تشمل المستضدات المستهدفة CDR34 و CDR62 و amphiphysin والمستضدات النووية Hu و Yo. تشمل الأورام المصاحبة SCLC وسرطان المبيض وسرطان الثدي. قال الدكتور دالماو أن هذه المتلازمات أقل استجابة للعلاج من متلازمات الأعصاب الطرفية ، ربما لأن الضرر العصبي يحدث في وقت مبكر ولا رجعة فيه.


شاهد الفيديو: فارماستان - أغرب مرض نفسي في العالم! (ديسمبر 2022).