معلومة

لتشخيص التهاب العظم والنقي للعمود الفقري في حالات الفشل الكلوي المزمن

لتشخيص التهاب العظم والنقي للعمود الفقري في حالات الفشل الكلوي المزمن


We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

افترض أنك تشتبه في الإصابة بالداء النشواني بسبب تاريخ المريض: مشكلة في العمود الفقري والتهاب صديدي (مصلي أو ليفي أو نزفي) عندما يكون المريض صغيراً جداً. الآن المريض يعاني من فشل كلوي مزمن.

هل هناك أي طريقة أخرى لتشخيص كسر العظام غير رونتجن؟ افترض أنك لا تعرف مكان الكسر بالضبط.


يمكن تشخيص التهاب العظم والنقي من خلال تقنيات التصوير التالية [1]:

  • أولا: التصوير الشعاعي لعرض تشريح العظام
  • يمكن استخدام التصوير فوق الصوتي لتشخيص تجمعات السوائل ، وتأثر السمحاق. وهو أيضًا الإجراء الأكثر فائدة لتقييم الكلى [2].
  • يُعد التصوير المقطعي المحوسب مفيدًا أيضًا للكشف عن التآكل العظمي المبكر ، ولكنه أقل حساسية عندما يتعلق الأمر بعدوى العظام
  • التصوير بالرنين المغناطيسي هو الأكثر حساسية وخصوصية لالتهاب العظم والنقي
  • يمكن استخدام التصوير النووي لتحديد التورط العظمي متعدد البؤر.

مراجع:

  1. كارلوس بينيدا وآخرون., التصوير الشعاعي في التهاب العظم والنقي: دور التصوير الشعاعي العادي والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير الومضاني
  2. الكلية الأمريكية للأشعة ، الفشل الكلوي

التهاب العظم والنقي ، التهاب في العمود الفقري

يشير التهاب العظم والنقي الفقري إلى عدوى تصيب الجسم الفقري في العمود الفقري. إنه سبب نادر إلى حد ما لآلام الظهر ، خاصة عند البالغين الأصحاء.

بشكل عام ، تنتشر العدوى إلى الجسم الفقري عن طريق الأوعية الدموية. تعمل الأوردة الموجودة في الجزء السفلي من العمود الفقري (ضفيرة باتسون) على تصريف الحوض وتوفر طريقًا مباشرًا لدخول البكتيريا إلى العمود الفقري. لهذا السبب ، هناك كثرة من الالتهابات في العمود الفقري التي تحدث بعد إجراء المسالك البولية (مثل تنظير المثانة).

قد يُشار أيضًا إلى التهاب العظم والنقي الفقري باسم التهاب العظم والنقي الشوكي ، أو عدوى العمود الفقري.


خلفية

التهاب العظم والنقي متعدد البؤر المزمن المتكرر (CRMO) ، المعروف أيضًا باسم التهاب العظم والنقي غير البكتيري المزمن ، هو اضطراب التهابي نادر غير معدي يسبب آفات عظمية تحليلية متعددة البؤر تتميز بتفاقم دوري وهجوع [1 ، 2]. تؤثر هذه الحالة على الأطفال والمراهقين من الإناث: نسبة الذكور 4: 1. لا يزال CRMO يعتبر مرضًا نادرًا ينتشر بنسبة 1 - 2/10 6. ربما يتم التقليل من انتشار CRMO [3]. وصف جيديون هذه الحالة لأول مرة عام 1972 [4]. يشمل التشخيص التفريقي التهاب العظم والنقي المعدي ، والأورام الخبيثة (الساركوما العظمية ، وساركوما إوينغ ، وسرطان الدم ، وسرطان الغدد الليمفاوية اللاهودجكين) ، وآفة العظام الحميدة (مثل الورم العظمي العظمي) ، وكثرة المنسجات لخلايا لانغرهانس (LCH). التشخيص هو الاستبعاد ، بناءً على البيانات السريرية والإشعاعية ، في الواقع تظهر اختبارات الدم ارتفاعًا متواضعًا في معايير الالتهاب وكثرة الكريات البيضاء في غالبية الحالات. الخزعة ضرورية لاستبعاد التهاب العظم والنقي المعدي أو ورم العظام الخبيث [5،6،7]. يتميز CRMO بألم في العظام مع بداية خبيثة. المظاهر الهيكلية أحادية البؤرة أو متعددة البؤر ، أي عظام يمكن أن تحيد. المواضع النموذجية هي ميتافيزيا العظام الطويلة (74٪) ، الحوض (38٪) ، العمود الفقري (46٪) ، الترقوة (25٪) ، الفك (18٪) ، القص (8٪) ، الأضلاع (8٪) [ 8]. يشير تورط الترقوة أو القص أو الفك إلى تشخيص CRMO [9 ، 10]. يمكن أن يكون الجلد العلوي حماميًا ومنتفخًا. يمكن أن يظهر التهاب المفاصل في المفاصل المجاورة والبعيدة بنسبة تصل إلى 80٪ من المرضى [11]. يمكن أن يرتبط CRMO بالتهاب المفاصل المحيطي ، والتهاب المفصل العجزي ، وأمراض الأمعاء الالتهابية (خاصة مع مرض كرون) ، والصدفية ، وتقيح الجلد الغنغريني ، ومتلازمة سويت ، وورم فيجنر الحبيبي ، والتهاب الشرايين تاكاياتسو [12،13،14،15]. يعتبر بعض المؤلفين أن CRMO هو المكافئ للأطفال لمتلازمة SAPHO (التهاب الغشاء المفصلي ، حب الشباب ، البثور ، فرط التعظم ، التهاب العظام) ، التي تتميز بترابط العظام المفصلية واضطرابات الجلد [16].

لم نجد سوى زيادة طفيفة في عدد الكريات البيضاء وزيادة متواضعة في معايير الالتهاب في اختبارات الدم [17]. التسبب في CRMO لا يزال غير واضح. تم اقتراح أن عدم التوازن بين السيتوكينات المؤيدة للالتهابات (IL-6 ، IL-1 ، TNF α) والسيتوكين المضاد للالتهابات (IL-10) يمكن أن يكون مسؤولاً عن التسبب في مرض CRMO ، لأن هذه السيتوكينات تشارك في إعادة امتصاص العظام و إعادة البناء من خلال تفعيل بانيات العظم وناقضات العظم [17،18،19،20،21،22]. أظهرت الخلايا أحادية النواة في الدم المحيطي من المرضى الذين يعانون من CRMO المحفزة في المختبر باستخدام عديد السكاريد الدهني (LPS) مقارنة بخلايا التحكم الصحية زيادة مهمة في إطلاق IL-1 [23]. تشير البيانات المأخوذة من الفئران المصابة بالتهاب العظم والنقي متعدد البؤر المزمن والبشر المصابون بمتلازمة مجيد (CRMO المصابون بفقر الدم الناتج عن خلل تكوين الكريات الحمر) إلى أن CRMO يمكن أن ينتمي إلى عائلة الاضطرابات الالتهابية الذاتية ، وهي مجموعة من الحالات المختلفة التي تتميز بنوبات التهاب غير مبررة (أو ناجمة عن حدث بسيط. ) وترتبط في المقام الأول بخلل في تنظيم جهاز المناعة الفطري. العديد من هذه المتلازمات موروثة بشكل أحادي الجين. على عكس أمراض المناعة الذاتية ، هناك نقص نسبي في كل من الأجسام المضادة الذاتية والخلايا اللمفاوية التائية ذاتية الفعالية. عادة ما يتم التوسط في الاستجابة الالتهابية عن طريق السيتوكينات المنشطة للالتهابات ، وخاصة الإنترلوكين 1 الذي تفرزه الخلايا الحبيبية والوحيدات [24]. تم العثور على طفرات في LPIN2 و Pstpip2 و IL1RN و FBLIM1 في المرضى الذين عانوا من CRMO ونماذج الفئران من CRMO [25].

نصف حالة لفتاة تبلغ من العمر 10 سنوات تعاني من ألم في كتفها الأيمن ولديها التشخيص النهائي لـ CRMO بهدف إعطاء طب الأطفال العام العناصر الأساسية للاشتباه المبكر في CRMO وتجنب التشخيص الخاطئ أو التشخيص المتأخر.


لتشخيص التهاب العظم والنقي للعمود الفقري في حالات الفشل الكلوي المزمن - علم الأحياء

هدف. الغرض من هذه المقالة هو مراجعة بنية نخاع العظام والتشخيص التفريقي لأمراض نخاع العظام على أساس أنماط التصوير بالرنين المغناطيسي T1 المرجحة.

استنتاج. نخاع العظام هو عضو يتم تقييمه بشكل روتيني أثناء التصوير بالرنين المغناطيسي للعمود الفقري ، وخاصة تقييم العمود الفقري القطني. وبالتالي ، فهو أحد فحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي الأكثر شيوعًا. يعتبر التصوير بالرنين المغناطيسي T1 الموزون تسلسلًا أساسيًا في تقييم النخاع الشوكي ، وفهم تشوهات إشارة الرنين المغناطيسي الموزونة T1 مهم لأخصائي الأشعة الممارس.

التصوير بالرنين المغناطيسي للعمود الفقري هو أداة تشخيصية شائعة الاستخدام في المرضى الذين يعانون من آلام الظهر ويتطلب فهم ليس فقط نتائج التغيرات التنكسية الشائعة ولكن أيضًا للمظهر الطبيعي لنخاع العظام والآفات الحميدة الشائعة.

نظرًا لأن غالبية الأشخاص سيعانون من آلام الظهر في مرحلة ما من حياتهم ، فليس من المستغرب أن ينتج عن آلام الظهر 2.8٪ من جميع زيارات الأطباء [1]. يتم علاج معظم المرضى بشكل متحفظ دون الحاجة إلى التصوير ، ولكن المرضى الذين يعانون من آلام الظهر المستمرة ، أو اعتلال الجذور ، أو تاريخ من السرطان يخضعون بشكل روتيني للتصوير بالرنين المغناطيسي [2]. على الرغم من أن تواتر الورم الخبيث أو العدوى منخفض جدًا في مجتمع الرعاية الأولية (& lt 1٪) [2] ، فإن التمييز بين النخاع الشوكي الطبيعي وعلم الأمراض في التصوير بالرنين المغناطيسي أمر ضروري لتجنب فقدان علم الأمراض أو إساءة تفسير التغييرات الطبيعية ، وقد يؤدي أي منهما إلى عدم ضرورة اختبار إضافي. يمكن أن يكشف التصوير بالرنين المغناطيسي عن ترسبات نخاع العظم المبكرة لأنه أسلوب التصوير السريري الوحيد الذي يسمح بالتخيل المباشر لنخاع العظام بدقة مكانية عالية.

نخاع العظم هو عضو كبير بشكل مدهش مسؤول عن تكوين الدم الطبيعي ويمثل حوالي 5٪ من وزن الجسم في الإنسان البالغ [3 ، 4]. البنية الخلوية لنخاع العظام معقدة ، وتحتوي على خلايا جذعية مسؤولة عن إنتاج كريات الدم الحمراء ، والخلايا الحبيبية ، والخلايا الوحيدة ، والخلايا الليمفاوية ، والصفائح الدموية [4]. توفر البيئة الخلوية الداعمة ، بما في ذلك الضامة ، الخلايا الشحمية ، بانيات العظم ، ناقضات العظم ، وخلايا شبكية عرضية ، العناصر الغذائية والسيتوكينات التي تسمح بتكاثر الخلايا المكونة للدم وتمايزها ونضجها [4]. توفر إمدادات الأوعية الدموية الغنية بالجيوب الوريدية العناصر الغذائية وتوفر وصولاً جاهزًا لإطلاق خلايا الدم في الدورة الدموية [3 ، 4].

توفر البيئة المكروية لنخاع العظام المكونات التي تشكل نخاع العظم العياني ، مما يؤدي إلى ظهور مصطلحات النخاع الأحمر والنخاع الأصفر. يعتبر النخاع الأحمر أكثر خلوية ، حيث يحتوي على الخلايا الجذعية المكونة للدم وأسلاف خلايا الدم التي تؤدي إلى تكوين الدم المحيطي ، بينما يحتوي النخاع الأصفر على دهون أكثر وأقل خلوية [3]. يحتوي النخاع الأحمر على حوالي 40٪ دهون ، بينما يحتوي النخاع الأصفر على 80٪ دهون [3]. هذا الاختلاف مهم لفهم المظهر الطبيعي وغير الطبيعي للنخاع في التصوير بالرنين المغناطيسي T1 المرجح.

يمكن استخدام شدة الإشارة التفاضلية (SI) لتوصيف المحتوى الخلوي لنخاع العظم ، وهو أمر مفيد في تمييز علم الأمراض. في حين أن الخزعة الروتينية غير الانتقائية لنخاع العظم الحرقفي توفر معلومات خلوية وتركيبية مهمة ، يمكن أن يوفر التصوير صورة غير موسعة وأكثر شمولية للتكوين الخلوي لنخاع العظم [3 ، 5]. لا يمكن إجراء تقييم كمي لأنواع معينة من الخلايا باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي ، ومع ذلك ، يمكن تحديد النسبة النسبية للمكونات الخلوية النشطة وغير النشطة. يمكن أن يثير SI النسبي للآفات الشكوك حول الخلايا الخبيثة. أي أن تسلل نخاع العظم أو استبداله بالخلايا الخبيثة يميل إلى إنتاج مناطق بؤرية أو منتشرة للإشارة الموزونة على شكل T1 والتي تساوي أو تقل عن العضلات [3]. نظرًا لأن النخاع الأحمر يحتوي على دهون مختلطة ، فإنه عادةً ما يحتوي على SI بوزن T1 الذي يكون أعلى في شدته من العضلات. ومع ذلك ، في حالات إعادة التحول العميق للنخاع الأحمر ، قد يكون من الصعب التمييز بين النخاع الأحمر والورم الخبيث [3]. تشمل الاعتبارات الوصفية الإضافية للآفات التوزيع (على سبيل المثال ، منتشر مقابل تسلل أو بؤري أو متعدد البؤر) ، والموقع (على سبيل المثال ، الجسم ، أو اللوحة النهائية ، أو العناصر الخلفية) ، والتشكل (على سبيل المثال ، الحدود المنفصلة مقابل الهامش العدواني). قد يعمل التصوير بالرنين المغناطيسي لتوجيه خزعة المناطق غير الطبيعية من SI [5]. ستناقش الأقسام المتبقية التشخيص التفريقي لإشارة النخاع غير الطبيعية داخل نخاع العظم الشوكي على التصوير الموزون T1 (الجدول 1).

عادة ما تكون آفات نخاع العظم مفرطة الشدة T1 حميدة. سيساعد موقع وشخصية الآفة الدهنية البؤرية في تحديد السبب. تشمل الاعتبارات التفاضلية لفرط الكثافة البؤرية T1 المتغير الطبيعي ، والنخاع الدهني البؤري ، والورم الوعائي الانفرادي ، والورم الشحمي ، ومرض باجيت ، ونزيف نخاع العظم ، والورم الميلاني ، وتغييرات الصفيحة النهائية التنكسية من النوع 2 والتغييرات التنكسية التنكسية من النوع 2 وغيرها من ضمور النخاع البؤري التالي للالتهاب [6].

الأورام الوعائية الفقرية شائعة نسبيًا ، تحدث في 11٪ من المرضى في سلسلة تشريح كبيرة [7]. غالبية الأورام الوعائية في العمود الفقري لها مظهر كلاسيكي من الترابيق الخشنة التي لها نمط سروال قصير على التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير الشعاعي ومظهر نقطي على التصوير المقطعي المحوري [8]. تتميز هذه بزيادة SI الموزونة T1 و T2 المقابلة لزيادة محتوى الدهون [8].

يحدث التنكس الدهني للنخاع في 16-23٪ من المرضى الذين تم تقييمهم من أجل مرض القرص [6 ، 9]. في التصوير بالرنين المغناطيسي ، تُظهر تغييرات الصفيحة النهائية التنكسية من النوع 2 Modic فرط الشدة من النوع T1 الموزون ، متكافئًا إلى SI شديد الكثافة T2 مرجح ، و hypointense STIR SI. التغيير من النوع الأول ، حيث يوجد تدمير وتشقق في الصفيحة النهائية ، يتقدم إلى النوع 2 من التغييرات مع شفاء العظم تحت الغضروف [10]. يُعتقد أن العمليات الالتهابية المستمرة في بعض التغييرات من النوع 2 هي أسباب تحول النخاع الأصفر إلى الأحمر ، مما يؤدي إلى تغيير مختلط من النوع 1/2 متوسط ​​[9 ، 11].

الجدول 1: التشخيص التفريقي لتغيرات إشارة T1 في النخاع الشوكي

يصيب مرض باجيت (osteitis deformans) 3.0-3.7٪ من السكان فوق سن 40 عامًا ويزداد مع تقدم العمر [12 ، 13]. العمود الفقري هو ثاني أكثر الأماكن إصابة بعد الحوض ويشكل 30-75٪ من الحالات. يتميز مرض باجيت باضطراب في إعادة تشكيل العظام بسبب زيادة نشاط تكوّن العظام وتكوّن العظام ، مما يؤدي إلى عدم التنظيم التربيقي ، والنخاع الدهني ، وتوسع الجسم الفقري. تظهر ثلاث مراحل: ليتي ، مختلط ، وأرمي. تختلف تغيرات النخاع SI باختلاف مرحلة المرض [14]. يُنظر إلى SI منخفض الترجيح T1 و SI خفيف الوزن T2 في مرحلة الأوعية الدموية المختلطة. قد يُظهر جسم العمود الفقري قشرة دماغية سميكة ، مما قد يؤدي إلى ظهور إطار الصورة في الصور الشعاعية [15]. يُظهر الطور الأريمي أو المتصلب SI منخفضًا بوزن T1 و T2 بسبب زيادة سمك التربيق ، والتصلب ، وتليف النخاع. هذا يمكن أن يعطي فقرات من مظاهر العاج على الصور الشعاعية [15]. في مرحلة لاحقة من التحول الدهني ، هناك كثافة مفرطة على كل من الصور الموزونة T1 و T2. يمكن أن يكون هذا الدهن SI مفيدًا في توجيه العلاج إذا كان هناك دهون SI في وجود انحلال العظم في الجسم الفقري pagetic ، يعتبر التحول الخبيث أقل احتمالًا ويمكن علاج المريض بشكل متحفظ [16].

على الرغم من أن آفات T1 شديدة الكثافة عادةً ما تكون حميدة ، إلا أن الارتباط مع ظهور متواليات MR وطرق التصوير الأخرى بالإضافة إلى التاريخ السريري قد يشير إلى تشخيص بديل. تظهر نقائل الورم الميلاني على شكل آفات T1 شديدة الشدة بسبب الميلانين أو النزف [17] (الشكل 1). قد تكون الكثافة المفرطة T1 ناتجة عن التأثيرات البارامغناطيسية للميلانين [18]. تظهر هذه الآفات تقصير T2 ومع ذلك ، فإن الارتباط بين محتوى الميلانين وتقصير T2 أضعف من ارتباطه بتقصير T1 [17]. قد يؤدي التصوير الموزون T1 المعزز بالتباين مع تشبع الدهون إلى زيادة وضوح الآفات مع قمع إشارة نخاع الخلفية.

قد يظهر نزيف نخاع العمود الفقري كمناطق فرط كثافة مرجحة T1. في بداية الكسر ، تظهر الوذمة والنزيف في البداية على شكل نقص موضعي مرجح T1. عندما تتحلل الوذمة وتبدأ منتجات الدم في النضج ، تزداد الكثافة المرجحة لـ T1 بسبب الميثيموغلوبين ، مما ينتج عنه إشارة مرجحة T1 متغيرة مع مناطق من فرط الشدة ترجيح T1 مختلطة مع بؤر T1 hypointness [19]. بالإضافة إلى ذلك ، قد يُظهر نخر نخاع العظم المتطور فرط شدة مرجح T1 و T2 ، والذي يُعزى إلى الدم والحطام البروتيني داخل نخاع مفرط الدم [20].

الأورام الشحمية هي آفات مفرطة الشدة وزنها T1 نادرة داخل الأجسام الفقرية ، مع انتشار أقل من 0.1-2.5٪ من أورام العظام الأولية [21]. تمثل الأورام الشحمية الشوكية 4٪ من الأورام الشحمية داخل العظام. تم وصف المراحل المختلفة لانحلال الأورام الشحمية داخل العظام: تشكل الخلايا الشحمية خليط ورم صلب من الخلايا الشحمية ، ونخر الدهون ، والتكلس البؤري وتكوين العظام التفاعلي الممزوج بالأنسجة الدهنية الميتة [22]. تظهر الآفات شدة إشارة مماثلة للدهون في جميع متواليات MR ومن المتوقع أن تكون شديدة الضغط على الصور المكملة للدهون.

تشير زيادة الكثافة الموزونة على T1 بشكل منتشر إلى انخفاض الخلوية في نخاع العظم. يشمل التشخيص التفريقي المتغير الطبيعي والنخاع المشع وهشاشة العظام والنخاع الدهني غير المتجانس والأورام الوعائية المتعددة. تشمل التشخيصات النادرة التي قد تظهر مع فرط الكثافة الموزون T1 فقدان الشهية وفقر الدم اللاتنسجي.

يخضع نخاع العظم المشعَّع لتغيرات مميزة تعتمد على الوقت تؤدي في النهاية إلى زيادة الإشارة الموزونة T1 مع ترسيم حاد يتوافق مع منفذ الإشعاع (الشكل 2). يدمر الإشعاع الأوعية الدموية الجيبية ، حيث يتم استبدال النخاع المكون للدم بنخاع دهني وينتج عنه نخاع عظم تحت الخلية [23]. عند الجرعات التي تزيد عن 36 جرايًا ، يكون الاستبدال الدهني دائمًا ، مع وجود فرصة ضئيلة لاسترداد مكونات الدم. أقل من جرعات 30 غراي ، من المحتمل أن تكون هذه التغييرات قابلة للعكس وتحدث بشكل عام في غضون 12-24 شهرًا [24 ، 25].

في التصوير بالرنين المغناطيسي ، يمكن أن يكون لهشاشة العظام مظهر غير متجانس بسبب انخفاض مكونات النخاع الخلوي وزيادة محتوى الدهون [26 ، 27]. تُظهر الصور الموزونة على شكل T1 شدة إشارة شديدة الكثافة بشكل غير متجانس ، ولكن يمكن أن تكون الإشارة الموزونة على شكل T2 متغيرة. عادةً ما يكون للنخاع الدهني البؤري آفات مستديرة تلتحم لتشمل الجسم الفقري بأكمله. بسبب التشكل الدائري ، قد يكون التفريق بين مواقع النخاع الدهني البؤري المتعددة من هشاشة العظام أو الأورام الوعائية متعددة البؤر أمرًا صعبًا في بعض الأحيان. في هذه الحالات ، يمكن أن تساعد المقارنة مع التصوير الشعاعي أو التصوير المقطعي أو قياس امتصاص الأشعة السينية ثنائي الطاقة في توضيح التشخيص الصحيح.

الأورام الوعائية في الجسم الفقري هي آفات عرضية حميدة عادة. نادرا ما تكون الأورام الوعائية عدوانية مع التدخل فوق الجافية وضغط الحبل [8 ، 28]. يُنظر إلى الأورام الوعائية المتعددة على أنها آفات متعددة مفرطة الشدة من النوع T1 في الأجسام الفقرية أو العناصر الخلفية. يمكن أن يكون التصوير بالرنين المغناطيسي سريع الدوران والصدى T2 مفيدًا في تأكيد التشخيص لأن هذه الآفات غالبًا ما تكون مفرطة الكثافة T2. اعتمادًا على توازن الدهون وعناصر الأوعية الدموية ، قد تكون أو لا تكون شديدة الكثافة على صور STIR.

يمكن ملاحظة فرط الشدة المرتكز على الصفيحة النهائية المتفوقة T1 ، عادةً (ولكن ليس حصريًا) التي تشمل الزوايا الأمامية للصفيحة النهائية ، في مرحلة ما بعد الالتهاب من التهاب الفقار اللاصق بسبب التسلل الدهني (الشكلان 3 أ و 3 ب). هذه تسمى آفات رومانوس وهي أحد المظاهر المتأخرة التي تصيب حواف الصفائح الطرفية الفقرية الثانوية لالتهاب الارتكاز للمجمعات الرباطية الطولية الأمامية أو الخلفية [29]. تتشكل النواتج العظمية العمودية اللاحقة ، أو المتلازمات ، بين الفقرات المجاورة وهي المرحلة النهائية من التهاب الفقار اللاصق.

تُعزى التغيرات في النخاع في المرضى الذين يعانون من فقدان الشهية العصبي إلى هشاشة العظام المبكرة والتحويل المبكر للنخاع الأحمر إلى النخاع الأصفر [30]. أظهرت دراسات أخرى وجود نمط SI يشبه الماء في فراغات النخاع [31] ، والذي يُطلق عليه "الضمور المصلي". يُعزى هذا المظهر إلى التحول الجيلاتيني لنخاع العظام ، والذي يتميز بضمور الخلايا الدهنية ، وفقدان الخلايا المكونة للدم ، وترسب المواد الجيلاتينية خارج الخلية ، مما يشير إلى زيادة شدة المرض [31] (الأشكال 4 أ ، 4 ب ، و 4 ج). تعد شدة الإشارة الشبيهة بالماء علامة على وجود مرض شديد عام ويمكن أيضًا تصورها في المرضى الذين يعانون من إدمان الكحول والأورام الخبيثة وفشل القلب المزمن وفيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز [32].

توفر الإشارة البؤرية المنخفضة وزن T1 داخل نخاع العظم الشوكي معضلة تشخيصية نظرًا لوجود العديد من الأسباب لحدوث SI موضعي منخفض الوزن T1. لذلك ، من المفيد النظر في موقع شذوذ الإشارة ، بما في ذلك تشوه الإشارة المتمركز أو المحصور في الصفيحة النهائية بشكل أساسي في الجسم الفقري أو متمركز في العناصر الخلفية.

تغييرات الصفيحة النهائية التنكسية -من المعروف أن مرض القرص التنكسي يؤثر على نخاع العظم المجاور منذ ارتباط التغيرات التنكسية بالأنسجة بواسطة Modic et al. [6]. بشكل عام ، التغييرات التنكسية اللوح النهائي مميزة ومن غير المرجح أن يتم الخلط بينها وبين أمراض أخرى. يرجع انخفاض إشارة T1 المرجحة في النوعين 1 و 3 إلى تغير اللوح النهائي إلى الوذمة وتغير الأوعية الليفية والتغير الليفي ، على التوالي [6]. أحيانًا يتم تصور عيوب الزاوية الفقرية الظهرية المميزة مع فتق القرص ويجب عدم الخلط بينها وبين أمراض أخرى [33]. عندما تكون تغييرات الإشارة مبكرة وأكثر تركيزًا ، يمكن الخلط بينها وبين المرض المنتشر أو أمراض أخرى.

التهاب العظم والنقي—على الرغم من أن غالبية حالات التهاب القرص - التهاب العظم والنقي ستظهر مع نتائج مميزة ، إلا أن التهاب العظم والنقي المبكر أو غير النمطي يمكن أن يظهر مع نتائج غير محددة. العرض التصويري النموذجي لالتهاب العظم والنقي القرص القيحي هو إشارة منخفضة T1 مرجحة تشمل الصفائح الطرفية للجسم الفقري وزيادة إشارة T2 المرجحة في القرص [34]. يمكن أن يجنب التهاب القرص العظمي والنقي الحبيبي مساحة القرص ، ولكن عادة ما يكون هناك إصابة بالأنسجة الرخوة المجاورة للشوكي [34]. من حين لآخر في التهاب القرص - التهاب العظم والنقي المبكر أو في الحالات غير النمطية ، قد يكون العرض التصويري لجسم فقري واحد بإشارة منخفضة T1 يمكن أن تحاكي الآفة المنتشرة أو اضطراب التكاثر النخاعي [34].

أميلويدنادرًا ما يحدث انخفاض بؤري للإشارة المرجحة T1 بسبب ترسب الأميلويد [35] ، والذي يحدث في مرضى غسيل الكلى لفترة طويلة ، والذين هم عادة من كبار السن [35]. تشمل المظاهر إشارة منخفضة مرجحة T1 عادة ما تكون خاضعة للصفائح النهائية داخل العمود الفقري العنقي السفلي في معظم الحالات [35]. أقل شيوعًا ، هناك إصابة في العمود الفقري الصدري أو القطني [36]. نموذجيًا ، تُظهر الصفائح النهائية الإقليمية كلاً من إشارة T1 مرجحة و T2 منخفضة ، ومع ذلك ، في بعض الحالات ، يمكن أن تكون الإشارة الموزونة T2 متوسطة إلى عالية وقد يتعذر تمييز تلك الحالات عن التهاب العظم والنقي [36].

ورم وعائي—معظم الأورام الوعائية تظهر مع إشارة T1 مرجحة و T2 عالية المميزة ومع ذلك ، قد تظهر بعض الأورام الوعائية منخفضة أو متوسطة في SI على الصور T1 المرجحة [37 ، 38]. يتوافق هذا SI على التصوير بالرنين المغناطيسي T1 الموزون مع كمية أقل من الدهون ، مما قد يشير إلى وجود المزيد من الأوعية الدموية وربما ورم وعائي أكثر عدوانية [38]. يمكن الخلط بينها وبين الآفات الخبيثة ، ولكن لحسن الحظ يكشف التصوير المقطعي المحوسب في كثير من الأحيان عن الترابيق الخشنة المميزة إلا إذا كانت الآفة صغيرة [39].

كسر—يمكن لكسور الأجسام الفقرية أن تظهر مع انخفاض بؤري إشارة مرجحة T1 ، عادة في الوضع الحاد [19 ، 40]. يمكن أحيانًا الخلط بين الكسور وعقدة شمورل الحادة أو كسر الانضغاط المرضي. قد لا تظهر عقدة Schmorl مع المظهر النموذجي المتموج للصفيحة النهائية ، ويمكن أن تكون متابعة التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب مفيدة في التمييز بين الشذوذ [41]. إن التمييز بين الكسر الانضغاطي هو قصور أو كسر مرضي قد يشكل معضلة [19 ، 40]. في كثير من الأحيان ، يمكن أن تساعد خصائص التصوير بالرنين المغناطيسي في التمييز بين الكسور الحميدة والخبيثة. تشير نتائج حدود الجسم الفقري الخلفية المحدبة ، أو النظام SI غير الطبيعي الذي يتضمن أحد العنيقات أو كليهما ، أو الكتلة فوق الجافية أو البؤر النخاعي ، أو النقائل الشوكية الإضافية إلى حدوث كسر مرضي [40]. تشير نتائج نطاق SI منخفض الوزن T1 مع مناطق أخرى من النخاع الطبيعي ، أو الارتداد ، أو الكسور الانضغاطية المتعددة إلى حدوث كسر حميد [40]. قد يكون التصوير داخل وخارج المرحلة والتصوير الموزون بالانتشار مفيدًا أيضًا في الحالات الإشكالية [42-44] ، على الرغم من أن فائدة التصوير الموزون بالانتشار لا تزال مثيرة للجدل [43].

خباثة-قد تمثل المناطق البؤرية للإشارة غير الطبيعية ورمًا. العمليات الورمية الأكثر شيوعًا التي تشمل العمود الفقري هي المرض النقيلي ، والورم الليمفاوي ، وخلل خلايا البلازما ، إما ورم بلازما انفرادي أو ورم نقوي متعدد [45]. تنتج بؤر الأورام داخل العمود الفقري تغيرات إشارة على الصور الموزونة على شكل T1 والتي تعكس زيادة الخلوية في الآفات الورمية مع تسلل أو استبدال الدهون [3]. يمكن تمييز غالبية حالات الأورام عن النخاع الأحمر والأصفر بإشارة أقل من القرص أو العضلات المجاورة [3 ، 5]. قد تصادف صعوبة مع الأورام الوعائية المتوسطة T1 في الجسم الفقاري ، والتي تحتوي على القليل من الدهون داخل الآفة ويمكن تمييزها عن المرض النقيلي عن طريق التصوير المقطعي المحوسب [46]. بالإضافة إلى الآفات الأكثر شيوعًا التي تمت مناقشتها سابقًا ، يمكن أن تنتج الأورام الأولية للعمود الفقري إشارة منخفضة T1 مرجحة داخل الجسم الفقري. في كثير من الأحيان ، تظهر أورام العظام الأولية في الجسم الفقري مع التمدد المجاور للفقرة أو فوق الجافية (الشكلان 5 أ و 5 ب). تحدث استثناءات لذلك ، وقد يكون هناك ما يبرر أخذ خزعة من آفة نخاع العظام أو متابعة التصوير.

خلل التنسج الليفي -خلل التنسج الليفي هو آفة ليفية حميدة نادرة في العظام يمكن أن تظهر في مواقع متعددة في العظام (تعدد التنسج) أو في مكان واحد (أحادي) [47]. خلل التنسج الليفي غير شائع للغاية في العمود الفقري وقد ارتبطت معظم الحالات بخلل التنسج الليفي متعدد الأوتار ، ولكن يمكن أن يظهر في شكل أحادي التنسج [48] (الشكلان 6 أ و 6 ب). نموذجياً ، يحتوي خلل التنسج الليفي على SI منخفض T1 مرجح و SI متغير T2 [47 ، 49]. يختلف التحسن باختلاف التركيب النسيجي لأي آفة معينة [49]. على الرغم من ندرته ، يجب إدراج خلل التنسج الليفي في قائمة تشوهات نخاع العظم التي تسبب انخفاض إشارة T1 المرجحة.

يمكن أن يكون شذوذ الإشارة الموزونة على T1 داخل العناصر الخلفية ناتجًا عن ورم خبيث أو ورم نقوي أو سرطان الغدد الليمفاوية أو كسر أو ورم عظمي أولي. في تجربتنا في مركز علاج المايلوما المتعددة ، نرى بشكل متكرر آفات المايلوما في العناصر الخلفية. بدون أي تدخل آخر لنخاع العظام ، من المرجح أن يكون سبب شذوذ إشارة T1 الوحيد في العناصر الخلفية هو ورم عظمي أولي. في حالة الاشتباه في وجود ورم أولي ، أو ظهور الآفة عدوانية ، أو وجود شذوذ إشارة واسع النطاق ، يمكن أن يكون التصوير المقطعي المحوسب مفيدًا في توصيف الآفة بشكل أكبر ، خاصة للكشف عن المصفوفة الداخلية [45].

تنتج إشارة T1 الموزونة المنتشرة أو متعددة البؤر عن استبدال النخاع الدهني ، والذي يمكن أن يكون بسبب الأنسجة الخلوية أو الوذمة. تشمل العمليات الحميدة المنتشرة تضخم نخاع الدم وترسب الهيموسيديرين. يمكن أن يكون للعمليات الالتهابية الجهازية ، مثل الساركويد أو النقرس أو اعتلال المفاصل الفقاري ، دور عظمي واسع النطاق. يمكن رؤية تسلل الخلايا الورمية مما يؤدي إلى نقص كثافة العمود الفقري الموزون T1 مع الأورام الدموية الخبيثة.

عندما يتم تجاوز القدرة المكونة للدم للنخاع الأحمر الموجود ، يتحول النخاع الدهني إلى النخاع الأحمر. نمط إعادة التحويل هو عكس نمط تحويل النخاع الفسيولوجي ، من محوري إلى زائدي. يمكن أن ينتج عن فرط التنسج المكون للدم إشارة hypointense موزعة بشكل T1 في الهيكل العظمي المحوري (الشكلان 7 أ و 7 ب) ، ولكن عادةً ما يكون النظام الدولي للوحدات مفرطًا قليلاً بالنسبة للعضلات على STIR والصور المرجحة T2 المثبطة للدهون. غالبًا ما يُلاحظ مع فقر الدم المزمن ، مثل مرض فقر الدم المنجلي والثلاسيميا وكثرة الكريات الحمر الوراثي [50] (الشكلان 8 أ و 8 ب). تؤدي هذه الأمراض إلى توسع النخاع الأحمر مما يؤدي إلى اتساع الفراغات النخاعية وترقق العظم القشري. يمكن أن تتطور أجسام العمود الفقري إلى تشوه ثنائي الكهف بسبب ترقق القشرة وتليين العظام ، مما ينتج عنه فقرات سمكية مميزة أو في حالة الاحتشاء في مرض فقر الدم المنجلي ، فقرات على شكل حرف H [51 ، 52]. وبالمثل ، قد يحدث تحويل النخاع الأحمر في الظروف التي يكون فيها الاحتياج للأكسجين متزايدًا ، كما هو الحال في رياضيين التحمل [53].

الأمراض المزمنة والتدخين المفرط وضرائب السمنة المكونة للدم مرتبطة بتضخم النخاع [54]. في فقر الدم الناجم عن الأمراض المزمنة ، يكون إطلاق الحديد من البلاعم ضعيفًا بحيث يكون هناك زيادة غير طبيعية في الحديد في نخاع العظم [55] ، والذي يظهر على أنه انخفاض في SI وزن T1. قد يُظهر المرضى المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية أيضًا نتائج MR مماثلة [56]. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن علاج العديد من مرضى السرطان بعوامل لتحفيز العناصر المكونة للدم ، مثل عامل تحفيز مستعمرات المحببات والإريثروبويتين ، كعامل مساعد للعلاج الكيميائي والإشعاعي ، والذي يمكن أن يؤدي إلى تضخم النخاع الأحمر [57].

قد يكون نقص T1 المنتشر للنخاع الشوكي نتيجة تسلل الخلايا الورمية. عادةً ما يكون لعمليات الأورام إشارة أقل ترجيحًا لـ T1 ولديها إشارة مرجحة T2 شديدة الشدة وإشارة مرجحة T2 مكبوتة للدهون والقرص المجاور (الشكل 9). تظهر العمليات المرضية تعزيزًا شديدًا ، ولكن قد يكون من الصعب تقدير ذلك عندما تكون عملية منتشرة. في هذه الحالات ، قد تكون المقارنة بين النخاع العظمي غير المعزز والمعزز بالجادولينيوم مفيدًا. يُظهر معظم المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا والذين يعانون من تسلل النخاع المنتشر زيادة أكبر من 35٪ في SI ، بينما يُظهر النخاع الطبيعي زيادة في SI بنسبة 35٪ أو أقل [58].

تختلف مشاركة العمود الفقري ومظهره باختلاف الأورام الخبيثة. في ابيضاض الدم ، غالبًا ما يكون ارتشاح نخاع العظم أحد مكونات المرض الجهازي (الشكلان 10 أ و 10 ب). تتجلى ارتشاح اللوكيميا منخفضة الوزن T1 بشكل خاص في النخاع الأصفر ولكن يمكن أن يكون من الصعب تمييزها في المرضى الذين يعانون من النخاع الأحمر في الغالب [59]. في سرطان الغدد الليمفاوية ، يعاني 30 ٪ من المرضى من تأثر الهيكل العظمي ، مع تأثر العظام الطويلة أكثر من العمود الفقري [59]. قد يظهر سرطان الغدد الليمفاوية مع التمدد في الفضاء فوق الجافية من الجسم الفقري. يمكن أن تظهر النقائل مع فرط توزين T1 منتشر أو متعدد البؤر. تظهر النقائل التدمير القشري أكثر من الأورام الخبيثة المكونة للدم [60].

ينطبق الحثل العظمي الكلوي على نطاق واسع على جميع السمات المرضية للعظام في مرضى الفشل الكلوي. يؤدي الاحتفاظ غير الطبيعي بالفوسفات عن طريق الكلى إلى فرط فوسفات الدم ، والذي يؤدي بدوره إلى نقص كلس الدم وبالتالي فرط نشاط جارات الدرقية [61]. لذلك ، قد ينتج عن أي من هذه الاضطرابات الحثل العظمي الكلوي ، حيث يكون العمود الفقري هشًا ويعرض إشارة T1 مرجحة غير متجانسة. هناك تنقية مركزية مع تصلب الحواف. قد تعطي الإشارة المنخفضة T1 المرجحة و T2 على طول الصفائح الطرفية مظهر جيرسي rugger المميز [62].

الساركويد هو اضطراب متعدد الأجهزة يتميز بالأورام الحبيبية الظهارية غير الكاسحة ، مع وجود تورط عظمي في 1-13٪ من المرضى [63] (الأشكال 11 أ ، 11 ب ، 11 ج). الآفات المتصلبة في العمود الفقري غير شائعة ولكنها يمكن أن تحاكي المرض النقيلي الأرومي [64] (الشكل 11 د). يحدث التورط العظمي عادة في الظهور الأولي ولكن تم الإبلاغ عن ظهوره بعد سنوات عديدة من حل الساركويد الصدري [64]. عادةً ما يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي آفات الجسم الفقري المعززة متعددة البؤر والتي تكون شديدة الضغط على الصور الموزونة T1 وضغط شديد على الصور الموزونة T2.

قد تظهر الآفات الالتهابية لاعتلال المفاصل الفقاري مع مناطق بؤرية لإشارة T1 ذات وزن منخفض في المرحلة الحادة. هذه الآفات الحادة منخفضة في الصور الموزونة T1 ومرتفعة في صور T2 المرجحة و STIR ولها تآكل عظمي مطابق في التصوير المقطعي [65]. هذه ليست مرضية لالتهاب الفقار اللاصق لأن الآفات الالتهابية يمكن رؤيتها أيضًا مع اعتلال المفاصل الفقاري الأخرى ومتلازمة SAPHO النادرة (التهاب الغشاء المفصلي ، حب الشباب ، البثور ، فرط التعظم ، والتهاب العظام) [66].

يتميز التليف النقوي (تليف نخاع العظم) باستبدال النخاع الطبيعي بنسيج ليفي ، مما قد يؤدي إلى فقر الدم وتكوين الدم خارج النخاع. يرتبط بالعلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي للورم الليمفاوي وسرطان الدم والورم النخاعي المتعدد والأمراض النقيلية. في بعض الأحيان ، يكون اضطرابًا أساسيًا. النتائج المميزة على التصوير بالرنين المغناطيسي هي إشارة منخفضة جدًا للوزن T1 ومرجحة T2 في النخاع وإشارة مفرطة الشدة إلى حد ما بالنسبة للعضلات في الصور التي تم تثبيتها بالدهون.

في كثرة الخلايا البدينة الجهازية ، هناك تكاثر غير طبيعي للخلايا البدينة في الجلد ونخاع العظام والطحال والكبد والعقد الليمفاوية. يمكن أن تتعايش الاضطرابات الدموية الأخرى ، مثل متلازمات التكاثر النخاعي وخلل التنسج النقوي ، أو الأورام الخبيثة اللمفاوية [67]. يمكن للخلايا البدينة تصنيع مجموعة متنوعة من السيتوكينات التي قد تؤثر على نظام الهيكل العظمي ، مما يزيد من ارتشاف العظام ويؤدي إلى هشاشة العظام [68]. قد تكون إصابة النخاع الشوكي متجانسة أو غير متجانسة وتظهر على شكل نقص موضعي مرجح T1 [69].

يمكن أن يؤدي داء الهيموسيديرين إلى إشارة نخاع ناقص الدم في جميع متواليات الرنين المغناطيسي بسبب الحساسية المغناطيسية للهيموسيديرين. يمكن أن يؤدي انهيار كرات الدم الحمراء في فقر الدم الانحلالي إلى تراكم الهيموسيديرين ، كما يحدث في عمليات نقل الدم المزمنة [70]. سيكون دليل التشخيص هو انخفاض كثافة الكبد والطحال.

قد تظهر الأمراض الخلقية ، مثل مرض جوشر ، مصحوبة بإشارة نخاع تزن T1 (الشكل 12). ينتج عن هذا الاضطراب الوراثي المتنحي تراكم الجلوكوسيريبروسيدات داخل الخلايا المنسجة بسبب انخفاض مستويات إنزيم الجلوكوسيريبروسيداز. يبدأ مرض النخاع في الهيكل العظمي المحوري بعد توزيع النخاع المعاد [71]. يتم استبدال دهن النخاع بتسلل خلايا جوشر ، والتي تتجلى في كثافة T1 المرجحة و T2. في بعض الحالات ، تكشف تسلسلات STIR عن شوائب شديدة الكثافة ، والتي قد تشير إلى أزمة عظام حادة ، أو كسر غامض ، أو عدوى ، أو احتشاء عظمي [72].

إصابة العمود الفقري بالنقرس أمر نادر الحدوث ، مع وجود تقارير قليلة نسبيًا في الأدبيات. ومع ذلك ، يجب الاحتفاظ بها في التشخيص التفريقي لمناطق إشارة T1 المنخفضة المرجحة. يتميز النقرس بمظهر متغير في التصوير بالرنين المغناطيسي ، ولكن غالبًا ما يظهر كمناطق ذات كثافة إشارة منخفضة مرجحة T1 ومتغيرة T2 ، مع تعزيز الجادولينيوم المتجانس أو المحيطي [73-76]. يمكن أن يحدث النقرس في الأجسام الفقرية ، والتي تشبه أحيانًا التهاب العظم والنقي. يمكن أن يشمل أيضًا المفاصل السطحية أو عملية السنية أو يحدث داخل الأنسجة الرخوة المجاورة للشوكي [73-75 ، 77-81]. لحسن الحظ ، تحدث معظم حالات النقرس الشوكي في المرضى الذين يعانون من اعتلال المفاصل النقرسي المعروف ، والذي يغلب عليه الذكور [73 ، 82]. في حالات نادرة ، يمكن أن يتعايش النقرس مع التهاب العظم والنقي القرصي [75]. قد يكون التصوير المقطعي المحوسب مفيدًا في تحديد التكلسات ، [74 ، 83] ، ولكن الخزعة قد تكون ضرورية لتحديد التشخيص.

رسم بياني 1 رجل يبلغ من العمر 48 عامًا مصاب بسرطان الجلد النقيلي. تكشف صورة الرنين المغناطيسي السهمي T1 الموزونة عن ترسبات الورم الميلانيني النقيلي شديدة الشدة في الجسم الفقري منتصف الصدر (سهم سميك). هناك تركيز نقلي شديد الكثافة داخل النخاع (سهم رفيع) مع تمدد خفيف للحبل ونقص في الكثافة ، وهو متوافق مع الوذمة. تضخم العقد اللمفية النقيلي الشوكي والمنصف (رأس السهم) يُرى أيضًا.

الصورة 2 النخاع الدهني بسبب العلاج الإشعاعي لرجل يبلغ من العمر 53 عامًا مصابًا بسرطان القولون الغدي. تُظهر صورة الرنين المغناطيسي الموزونة في السهمي T1 استبدال النخاع الدهني المنتشر للعمود الفقري الصدري كعقوبة للعلاج الإشعاعي.

أ، الوزن السهمي T1 (أ) وضجة (ب) تُظهر الصور إشارة عالية على إشارة T1 المرجحة والمنخفضة على صورة STIR التي تتضمن زوايا الجسم الفقرية ، المقابلة لآفات رومانوس المزمنة (رؤوس سهام).

ب، الوزن السهمي T1 (أ) وضجة (ب) تُظهر الصور إشارة عالية على إشارة T1 المرجحة والمنخفضة على صورة STIR التي تتضمن زوايا الجسم الفقرية ، المقابلة لآفات رومانوس المزمنة (رؤوس سهام).

أ، تصور صورة MR الموزونة Sagittal T1 إشارة hypointense في المناطق المقابلة. يتم الحفاظ على الطول والسلامة القشرية.

ب، تُظهر صورة STIR السهمي كثافة غير محددة في الأجسام الفقرية القطنية ، خاصةً المجاورة للضفيرة الفقرية القاعدية.

ج ، تُظهر صورة التصوير بالرنين المغناطيسي الموزونة على شكل سهمي T1 المعزز بالتباين مع تشبع الدهون تحسينًا غير متبلور في مناطق شدة إشارة السوائل التي تمت ملاحظتها في الصور الموزونة STIR و T1.

أ، تُظهر الصورة الموزونة T1 السهمية شدة إشارة منخفضة لنخاع عظم الجسم الفقري L5 بالكامل تقريبًا ، مع تمديد فوق الجافية.

ب، صورة محورية T1 محسّنة من الجادولينيوم مع تشبع بالدهون تصور مكونًا كبيرًا فوق الجافية للكتلة (سهم) ، ومدى انتشار خارج النخاع في العضلة القطنية ، وتغليف الخروج من جذر العصب L5 الأيسر (رأس السهم).

أ، تُظهر صورة MR الموزونة السهمية T1 آفة مستديرة منفصلة في الجسم الفقري L2 (سهم). لا يوجد تدمير قشري أو كسر أو كتلة الأنسجة الرخوة.

ب، تصور صورة MR المحسّنة الموزونة على شكل T1 مع تشبع الدهون تحسينًا متجانسًا معتدلًا للآفة المقيدة جيدًا في الجسم الفقري L2 (سهم).

أ، الوزن السهمي T1 (أ) وضجة (ب) تُظهر الصور إشارة منخفضة جدًا بوزن T1 في نخاع العظم ، مع أقراص أكثر سطوعًا من نخاع العمود الفقري وشدة إشارة منخفضة STIR ، تقابل تضخم النخاع الأحمر.

ب، الوزن السهمي T1 (أ) وضجة (ب) تُظهر الصور إشارة منخفضة جدًا بوزن T1 في نخاع العظم ، مع أقراص أكثر سطوعًا من نخاع العمود الفقري وشدة إشارة منخفضة STIR ، تقابل تضخم النخاع الأحمر.

أ، العمود الفقري الصدري السهمي الوزن T1 (أ) والوزن T2 (ب) تُظهر صور MR انخفاضًا في الدهون في النخاع على أساس انخفاض شدة الإشارة الموزونة T1 وإشارة T2 المرجحة (رؤوس سهام). يوجد أيضًا تكوين دموي خارج النخاع واسع النطاق فوق الجافية (السهام).

ب، العمود الفقري الصدري السهمي الوزن T1 (أ) والوزن T2 (ب) تُظهر صور MR انخفاضًا في الدهون في النخاع على أساس انخفاض شدة الإشارة الموزونة T1 وإشارة T2 المرجحة (رؤوس سهام). يوجد أيضًا تكوين دموي خارج النخاع واسع النطاق فوق الجافية (السهام).

الشكل 9 رجل يبلغ من العمر 65 عامًا مصابًا بوالدنستروم ماكروغلوبولين الدم. تُظهر الصورة الموزونة على شكل T1 من خلال العمود الفقري الصدري انعكاسًا لمظهر النخاع الشوكي الطبيعي على الصور الموزونة على شكل T1 مع إشارة في نخاع الجسم الفقري (رأس السهم) التي تكون أقل في شدة الإشارة من القرص المجاور (سهم).

أ، وزن العمود الفقري العنقي السهمي T1 (أ) والوزن T2 (بتُظهر صور MR انعكاس شدة إشارة النخاع مع الأقراص (السهام, أ) أكثر إشراقًا من نخاع الجسم الفقري (رؤوس سهام, أ) على الصورة الموزونة T1. توجد إشارة مرجحة T2 منخفضة جدًا منتشرة في نخاع العمود الفقري على صورة مرجحة T2 (السهم ، ب).

ب، وزن العمود الفقري العنقي السهمي T1 (أ) والوزن T2 (بتُظهر صور MR انعكاس شدة إشارة النخاع مع الأقراص (السهام, أ) أكثر إشراقًا من نخاع الجسم الفقري (رؤوس سهام, أ) على الصورة الموزونة T1. توجد إشارة مرجحة T2 منخفضة جدًا منتشرة في نخاع العمود الفقري على صورة مرجحة T2 (السهم ، ب).

أ، رجل يبلغ من العمر 66 عامًا مصاب بالساركويد الجهازي. الوزن السهمي T1 (أ) ، مرجح T2 (ب) ، وصور MR المُحسَّنة T1 المرجحة (ج) إظهار آفات hypointense في الأجسام الفقرية T8 و T11 و T12 و L1 (السهام) التي تعزز مع الجادولينيوم وتتوافق مع آفات التصلب الليلي المختلط من الساركويد العظمي.

ب، رجل يبلغ من العمر 66 عامًا مصاب بالساركويد الجهازي. الوزن السهمي T1 (أ) ، مرجح T2 (ب) ، وصور MR المُحسَّنة T1 المرجحة (ج) إظهار آفات hypointense في الأجسام الفقرية T8 و T11 و T12 و L1 (السهام) التي تعزز مع الجادولينيوم وتتوافق مع آفات التصلب الليلي المختلط من الساركويد العظمي.

ج ، رجل يبلغ من العمر 66 عامًا مصاب بالساركويد الجهازي. الوزن السهمي T1 (أ) ، مرجح T2 (ب) ، وصور MR المُحسَّنة T1 المرجحة (ج) إظهار آفات hypointense في الأجسام الفقرية T8 و T11 و T12 و L1 (السهام) التي تعزز مع الجادولينيوم وتتوافق مع آفات التصلب الليلي المختلط من الساركويد العظمي.

د، امرأة تبلغ من العمر 45 عامًا مصابة بمرض الساركويد. توجد دهون غير متجانسة في نخاع العظم في هذه الصورة الموزونة على شكل T1 مع وجود آفات متعددة تظهر في L4 و L5 مع حافة منخفضة الكثافة (رؤوس سهام). تتوافق هذه مع الآفات المتصلبة على التصوير المقطعي المحوسب الذي تم إجراؤه قبل 6 أشهر. تمت ملاحظة العظام الطبيعية في التصوير المقطعي المحوسب الذي تم إجراؤه قبل عام واحد وأيضًا على العمود الفقري القطني الذي تم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي قبل 5.5 سنوات من هذا التصوير بالرنين المغناطيسي.

الشكل 12 مرض جوشر في رجل يبلغ من العمر 35 عامًا. تكشف صورة الرنين المغناطيسي السهمي T1 الموزونة عن كثافة غير متجانسة منتشرة بسبب تسلل النخاع إلى الأجسام الفقرية وكذلك العناصر الخلفية (سهم). ترجع انخفاضات الصفيحة المركزية البؤرية في منتصف العمود الفقري الصدري إلى احتشاءات العظام (رأس السهم).

يشكر المؤلفون B. J. Manaster و Kent Sanders على المراجعات المفيدة للمخطوطة.

التصوير العضلي الهيكلي SAM CME

تم تقديمها في الاجتماع السنوي لعام 2010 لجمعية Roentgen Ray الأمريكية ، سان دييغو ، كاليفورنيا.


أكمل البندين 16 أ و 16 ب كما يلي:

1. رمز التشخيص على أساس الأدلة الطبية

تقييم جميع الأدلة الطبية في الملف وتحديد التشخيصات للفترة التي تمت مراجعتها. أدخل تشخيص الضعف الأساسي والثانوي للمدعي (إن وجد) في تاريخ البداية المحدد (EOD) في مخصص أو في تاريخ البداية المزعوم (AOD) في حالة الرفض. قم بتضمين التشخيصات الأخرى الموجودة في وقت الحكم في سبب التحديد.

2. التشخيص الأولي أو البند 16 أ

يشير التشخيص الأساسي في الإعانة إلى الشرط الأساسي الذي جعل الشخص معاقًا ، أو في حالة إنكار ، الحالة التي يظهر الدليل أن لها التأثير الأكثر أهمية على قدرة الشخص على العمل.

عندما تكون الحالة عبارة عن رفض ، ولم يتم إنشاء تشخيص ، أدخل "لا شيء ثابت. "استخدم رمز ضعف" 0000 "عندما لا يوجد دليل طبي في الملف. استخدم رمز الضعف "6490" عندما لا تكون الأدلة الطبية في الملف كافية لإثبات التشخيص.

أ. إدمان المخدرات والكحول (DAA) المادية

عندما تكون الحالة رفضًا لأن DAA مادي ، أدخل الرمز المناسب لـ "إدمان الكحول" (3030 - إدمان المواد أو اضطرابات الاعتماد على المواد ذات التأثير النفساني (الكحول)) أو "إدمان المخدرات" (3040 - إدمان المواد أو اضطرابات الاعتماد على المواد ذات التأثير النفساني) )) كضعف أساسي. عندما تكون الحالة بدلًا لأن DAA ليس ماديًا ، أدخل الإعاقة العقلية أو الجسدية التي قد تؤدي إلى الإعاقة ، في غياب تأثيرات DAA ، كتشخيص أولي.

تقدير المواد DI 90070.050 DAA

ب. العمى القانوني

هام: المدعي لديه عمى قانوني فقط إذا كان الاضطراب البصري يفي بالقائمة 2.02 أو 2.03A للبالغين ، أو 102.02 أو 102.03A للأطفال.

استخدم مصطلح "العمى القانوني" كتشخيص أولي.

أدخل نظام الجسم "02" ورمز الضعف "3694" في الكتل المتوفرة.

في البند 16 ب (التشخيص الثانوي) ، أظهر السبب الكامن وراء العمى ورمز التشخيص المقابل.

أدخل "العمى القانوني" كتشخيص ثانوي عندما يكون أساس التخلص من الذخائر المتفجرة ضعفًا مختلفًا ويكون تاريخ بداية هذا الضعف قبل تاريخ بداية العمى القانوني.

3. التشخيص الثانوي أو البند 16 ب

إذا لم يكن هناك تشخيص ثانوي ، أدخل "لا شيء" في الخانة 16 ب. التشخيص الثانوي في جميع القرارات هو التشخيص الأكثر أهمية بعد التشخيص الأولي في الخطورة ، باستثناء الحالات التالية.

أ. عدوى فيروس العوز المناعي البشري المصحوبة بأعراض

إذا كان التشخيص الأولي هو عدوى فيروس العوز المناعي البشري المصحوبة بأعراض ، فأدخل تشخيص أهم المضاعفات المرتبطة بفيروس نقص المناعة البشرية كتشخيص ثانوي. إذا لم تكن هناك مضاعفات مرتبطة بفيروس نقص المناعة البشرية ، أدخل التشخيص الأكثر أهمية بعد التشخيص الأولي.

ب. DAA موجود ولكنه ليس ماديًا

عندما يكون DAA موجودًا ولكن ليس مادة ، أدخل "إدمان الكحول" أو "إدمان المخدرات" ، حسب الاقتضاء ، كتشخيص ثانوي.

ج. العمى القانوني

أدخل "العمى القانوني" كتشخيص ثانوي عندما لا يكون أساس التخلص من الذخائر المتفجرة (البند 15 أ) هو العمى القانوني ويكون تاريخ ظهور الضعف قبل تاريخ بداية العمى القانوني.

في البند 16 أ (التشخيص الأولي) ، أدخل تشخيص الضعف الآخر في تاريخ البداية المحدد. أدخل رمز نظام الجسم ذي الصلة ورمز التشخيص.

في البند 16 ب (التشخيص الثانوي) ، أدخل "العمى القانوني" كتشخيص ثانوي وأظهر رمز التشخيص 3694. نظرًا لأن البند 16 ب يمكن أن يظهر فقط "العمى القانوني" ، فلا يمكنك تضمين السبب الأساسي في. ومع ذلك ، إذا تم استخدام eCAT ، فقم بإظهار السبب الأساسي على أنه ضعف "آخر".

تذكير: للحصول على إرشادات إضافية حول إكمال البند 18 (حالة العمى) ، انظر DI 26510.025.


التسبب في التهاب الفقار الفقاري القيحي

يمكن أن تصيب مسببات الأمراض العمود الفقري عبر ثلاث طرق: عن طريق الانتشار الدموي ، أو عن طريق التلقيح الخارجي المباشر ، أو عن طريق الانتشار من الأنسجة المجاورة. المسار الشرياني الدموي هو السائد ، مما يسمح ببذر العدوى من مواقع بعيدة على العمود الفقري.

يعد فهم إمداد الأوعية الدموية للعمود الفقري وتطوره مع تقدم العمر أمرًا مهمًا في التمييز بين نمطين رئيسيين من الأمراض التي تواجه البالغين والأطفال. في الأطفال ، تظهر الشرايين داخل العظام مفاغرة واسعة النطاق وقنوات الأوعية الدموية تخترق القرص. لذلك ، من غير المحتمل أن ينتج الصمة الإنتانية احتشاء عظمي كبير وغالبًا ما تقتصر العدوى على القرص. على النقيض من ذلك ، يكون القرص عند البالغين لا وعائيًا ، وتلتف المفاغرة داخل العظام بحلول العقد الثالث من العمر ، مما يؤدي بشكل فعال إلى إنشاء الشرايين الطرفية ، مما يعني أن الصمة الإنتانية تؤدي إلى احتشاء كبير. 30 الانتشار اللاحق للعدوى إلى القرص والفقرة المجاورة يخلق الآفة المميزة لالتهاب الفقار الفقاري. 31 ، 32 الاحتشاء الشديد يؤدي إلى كسور في الوتد والتجاويف والضغط مما ينتج عنه عدم استقرار في العمود الفقري وتشوه وخطر انضغاط الحبل. يمكن للعدوى غير المنضبطة أن تخترق العظام وتنتقل إلى الأنسجة الرخوة المحيطة ، مما يتسبب في حدوث خراجات حول الفقرات أو الخراجات القطنية ، وتنتشر للخلف في القناة الشوكية ، وتشكل خراجًا فوق الجافية مع مزيد من خطر الإصابة بالشلل النصفي ، والخراج تحت الجافية ، والتهاب السحايا.

من الجدير بالملاحظة أن التهاب العظم والنقي القيحي للعناصر الخلفية للفقرات (العنيقات والعمليات العرضية والصفائح والعمليات الشائكة الخلفية) نادرًا ما يصادف في حالات العدوى الدموية بسبب ضعف إمدادات الدم نسبيًا مقارنة بالجسم الفقري. 33 - الإصابة الخلفية أكثر شيوعًا مع التهاب الفقار السلي والفطري. 7 ، 34 ، 35

يؤثر التهاب الفقار الفقاري القيحي الدموي بشكل تفضيلي على العمود الفقري القطني ، يليه العمود الفقري الصدري وعنق الرحم بتواتر متناقص (58٪ ، 30٪ و 11٪ على التوالي) ، 9 ربما يعكس النسب النسبية لتدفق الدم. تعتبر آفات عنق الرحم أكثر شيوعًا عند متعاطي المخدرات عن طريق الحقن. 36 تحدث مشاركة متعددة البؤر في 4٪ من الحالات. 9 الآفات السلية تؤثر بشكل أكثر شيوعًا على العمود الفقري الصدري في معظم السلاسل 18 و 37-40 ومن المرجح أن تشتمل على أكثر من فقرتين (أحيانًا غير متجاورة) مقارنة بالحالات القيحية. 18 ، 37 ، 41

التطعيم المباشر هو الأكثر شيوعًا علاجي المنشأ بعد جراحة العمود الفقري أو البزل القطني أو إجراءات فوق الجافية ويمثل ما يصل إلى 25-30٪ من الحالات في بعض سلاسل التهاب الفقار الفقاري. 5 ، 42 في التهابات العمود الفقري ، عادة ما تتأثر الأجزاء الخلفية. 6 تعد الإصابة بالمواد التعويضية المزروعة عاملاً مهيئًا مهمًا بعد الجراحة. في حالات نادرة ، قد يتبع التهاب الفقار الفقاري جروح طعنة أو طلقات نارية في العمود الفقري. 24 ، 43

الانتشار المتاخم نادر الحدوث. يمكن أن يحدث من أي بؤرة معدية مجاورة ، عادة من عدوى الطعم الأبهري ، أو تمزق المريء أو خراج خلف البلعوم.


لتشخيص التهاب العظم والنقي للعمود الفقري في حالات الفشل الكلوي المزمن - علم الأحياء

تشخيص متباين

يمكن أن تحدث بعض أنواع العدوى العضلية الهيكلية في أي مستوى فقري (الجدول 1). وتشمل هذه التهاب القرص ، والتهاب العظم والنقي ، وخراجات فوق النخاع وخراجات فوق الجافية. غالبًا ما يشير التاريخ الحديث لتجرثم الدم إلى احتمال إصابة العظام أو القرص ، خاصة إذا كان هناك تاريخ من تجرثم الدم لفترات طويلة أو التهاب المفاصل القيحي. ومع ذلك ، لا تستبعد ثقافات الدم السلبية وجود عدوى في الجهاز العضلي الهيكلي. تشمل مسببات الأمراض الشائعة في المرضى الذين أصيبوا بالبكتيريا مؤخرًا Staphylococcus aureus و Streptococcus spp. في المرضى الذين يعانون من التهابات الجهاز العضلي الهيكلي التي تم تشخيصها حديثًا مع عدم وجود تاريخ حديث لتجرثم الدم أو الجراحة ، يجب استبعاد العدوى الخفية والتهاب الشغاف. تشمل مسببات الأمراض الشائعة التي تظهر غالبًا بعد إجراءات تقويم العظام أيضًا المكورات العنقودية الذهبية والمكورات العقدية ، ولكنها تشمل أيضًا المكورات العنقودية السلبية للتخثر. ليس شائعًا في الولايات المتحدة ، ولكنه يستحق الذكر ، مرض السل الفقري (مرض بوتس). كمظهر خارج الرئة لمرض السل ، يجب تقييم المرضى الذين يعانون من تغيرات تآكل في العمود الفقري تظهر على علم الأمراض أو الأشعة لعوامل خطر الإصابة بالسل ، ويجب إجراء تلطيخ مناسب للبحث عن عصيات سريعة الحمضية أو تكوين الورم الحبيبي. تشمل بعض الأسباب غير المعدية لأمراض الجهاز العضلي الهيكلي الاعتلال العضلي أو تشنج العضلات وهشاشة العظام وهشاشة العظام وفتق القرص وكسور الانضغاط وتضيق العمود الفقري. يجب أيضًا اعتبار المرض المنتشر في العمود الفقري لأن حوالي 30-70 ٪ من المرضى الذين يعانون من الورم الأولي لديهم ورم خبيث في العمود الفقري عند تشريح الجثة. إنه الموقع الثالث الأكثر شيوعًا للورم الخبيث بعد الرئة والكبد. تشمل مصادر الأورام الخبيثة الأكثر شيوعًا للنقائل الشوكية الرئة والثدي والجهاز الهضمي والبروستاتا (الجدول 2). الأسباب غير المعدية لآلام الظهر مثل التهاب المفصل العجزي قد يكون لها حدث تحريضي معدي مثل الحمى المالطية أو الالتهابات المرتبطة بالتهاب المفاصل التفاعلي. الجدول 1 يوفر التشخيص التفريقي للمشاكل الشائعة التي تظهر مع الحمى وآلام الظهر. يجب أيضًا اعتبار أن الحمى قد تترافق مع الحالة ، ولكنها قد تكون أيضًا مصادفة.

الجدول 2: الأسباب الشائعة لألم الظهر العضلي الهيكلي

اعتلال عضلي / تشنج عضلي

في العمود الفقري

هشاشة العظام

تضيق العمود الفقري

فتق القرص

كسور الانضغاط

اعتلال عضلي وتشنج عضلي

المرض المنتشر: الثدي

رئة

الجهاز الهضمي

البروستات

سرطان الغدد الليمفاوية

سرطان الجلد

كلوي

مجهول

آخر

الاعراض المتلازمة

سيظهر المرضى بدرجات متفاوتة من الحمى ودرجات متفاوتة من آلام الظهر. يمكن أن يكون الألم موضعيًا أو منتشرًا. في كثير من الأحيان ، لن تساعد الأعراض وحدها في التمييز بين ما إذا كان العرض التقديمي معديًا أم غير معدي. تشمل القرائن من التاريخ التي تساعد في دعم تشخيص المسببات المعدية تاريخ أ) العدوى السابقة في منطقة معينة ، ب) تجرثم الدم السابق ، ج) تعاطي المخدرات عن طريق الوريد ، د) الصدمة أو الجراحة الحديثة. وفقًا لذلك ، فإن عينة مزرعة إيجابية ، أو علم الأمراض الذي يشير إلى وجود عدوى (مثل الالتهاب الحاد أو الورم الحبيبي الناخر) أو القيم المختبرية غير الطبيعية (مثل زيادة عدد الكريات البيضاء أو معدلات الترسيب المرتفعة) تدعم بقوة التشخيص المعدي. تشمل القرائن التي تدعم المسببات غير المعدية تاريخ أ) مرض الروماتيزم ، ب) الثقافات السلبية المتكررة ، ج) أدلة التصوير الشعاعي غير الداعمة للعدوى ، د) علم الأمراض أو القيم المختبرية التي لا تدعم العدوى.

بالإضافة إلى القرائن من التاريخ التي تدعم تشخيص المسببات المعدية ، يجب أيضًا أن تكون بعض العناصر بمثابة "أعلام حمراء" أو أسباب للقلق. يجب أن يخضع المريض المصاب بالحمى وألم الظهر والذي لديه تاريخ من تعاطي المخدرات عن طريق الوريد للتصوير الفوري لتقييم التهاب العظم والنقي الفقري أو التهاب القرص المرتبط بتجرثم الدم والتهاب الشغاف. وبالمثل ، فإن المريض الذي تم تشخيصه مؤخرًا أو علاجه من تجرثم الدم والذي يعاني من آلام جديدة في الظهر ، يجب أيضًا اعتباره مريبًا للغاية بسبب التهاب العظم والنقي الفقري أو التهاب القرص نتيجة البذر الدموي. . يجب أن يشمل هذا الشك السريري مرضى غسيل الكلى وأولئك الذين يعانون من خطوط وريدية مزمنة. يميل معدل ترسيب البروتين C التفاعلي وكريات الدم الحمراء إلى أن يكونا غير محددين للغاية ، ومع ذلك ، عندما يكون مرتفعًا جدًا ، يجب استخدامه كحافز لمزيد من التقييم والبحث عن عدوى غامضة. ارى الجدول 3 للأعلام الحمراء المحتملة التي تشير إلى مسببات معدية لآلام الظهر.

الجدول 3: أسباب القلق لدى المرضى الذين يعانون من الحمى وآلام الظهر والأسئلة التي يجب طرحها

- القسطرة الوريدية المزمنة

- تاريخ التهاب العظم والنقي الفقري

- الصمامات التعويضية بإجراءات طب الأسنان الحديثة

- عدوى العظام في عمودك الفقري؟

هل كان لديك أو لديك أي خطوط وريدية طويلة الأمد؟

هل خضعت مؤخرًا لأي إجراءات جراحية أو إجراءات أسنان؟

هل لديك أي أجهزة جديدة في جسمك مثل القلب

هل خضعت لأي جراحة في الظهر؟

هل لديك تاريخ مرضي بالسرطان؟

هل تستخدم أو استخدمت أي عقاقير ترويحية مثل

الكوكايين ، الماريجوانا ، أو أي مخدرات وريدية؟

- بروتين سي التفاعلي المرتفع

- ارتفاع معدل ترسيب كرات الدم الحمراء & gt100

- أشعة فقرات العمود الفقري بالأشعة المقطعية

- خراجات حول العمود الفقري أو فوق الجافية

- مسح العظام الإيجابي أو مسح النويدات المشعة

ومع ذلك ، يجب إجراء فحص جسدي كامل ، مع إيلاء اهتمام خاص للأنظمة الخاصة بتقديم الشكاوى. قد تؤدي نتائج الفحص التالية إلى زيادة الشك في حالات معينة. يمكن أن يكون الألم الناجم عن الإيقاع في أي مستوى من العمود الفقري كبيرًا في التهاب العظم والنقي الفقري أو التهاب القرص. قد يشير الألم المنتشر على طول الظهر أو الظهر أو الساقين إلى مرض القرص أو الخراج أو الالتهاب الذي يزعج الأعصاب. بالنسبة للمرضى الذين أجروا عمليات جراحية مؤخرًا ، خاصةً على طول الظهر ، يجب فحص الجلد القريب من الشقوق عن كثب ، وإذا كان هناك تصريف ، فيجب استكشاف الجروح لمعرفة ما إذا كانت تتعمق في النفق. قد يشير هذا إلى إصابة جرح عميق أو خراج أو عدوى في العمود الفقري. غالبًا ما يشير الألم في الخاصرة إلى التهاب الحويضة والكلية أو العدوى على طول نظام تجميع المسالك البولية. قد يكون فحص البطن مفيدًا إذا كان هناك اقتراح بمرض البنكرياس أو المرارة مع آلام الظهر المنتشرة. قد تساعد فحوصات الجهاز التنفسي مع الخشخشة أو دليل التوحيد أو أصوات التنفس غير الطبيعية في عزل الالتهاب الرئوي أو الخراج أو الانصباب. المرضى الذين يعانون من آلام الظهر والذين يجدون صعوبة في رفع أو ثني الساق المستقيمة قد يعانون من أعراض أخرى أو قيم معملية تتفق مع التهاب السحايا أو خراج القطنية. وبالمثل ، فإن الألم في العمود الفقري العنقي دائمًا ما يثير القلق بشأن التهاب السحايا ، العقيم أو البكتيري. الطفح الجلدي: حويصلي ، متقشر ، أو حطاطي له انتشار جلدي يتوافق مع Varicella zoster. الجدول 4 يوفر أدلة تشخيصية يمكن تحديدها أثناء الفحص البدني.

الجدول 4: التشخيصات المعدية المحتملة لنتائج محددة في مريض يعاني من الحمى وآلام الظهر

التهاب الحويضة والكلية ، خراج كلوي

نزيف شظية سرير الأظافر

يجب على المرضى الذين يعانون من الحمى وآلام الظهر إجراء دراسات معملية تشخيصية للمساعدة في التركيز على التشخيص التفريقي (الجدول 5). يجب إجراء مجموعتين من ثقافة الدم قبل إعطاء المضادات الحيوية لجميع المرضى. على الرغم من أنه ربما يكون أكثر توجهاً نحو العمود الفقري الصدري وشكاوى المسالك البولية ، قد يكون تحليل البول والثقافة مفيدًا أيضًا في كثير من الأحيان ، إلا أن مسببات أمراض المسالك البولية تشير أيضًا إلى التهابات مجرى الدم. معدل ترسيب كرات الدم الحمراء والبروتين التفاعلي C هما واسمتان غير محددتين ، ولكن إذا ارتفع بشكل ملحوظ فقد يدعم تشخيص عدوى عميقة الجذور مثل التهاب العظم والنقي أو التهاب الشغاف. يجب إجراء تعداد الدم الكامل الروتيني ولوحة التمثيل الغذائي الشاملة مع إنزيمات الكبد. قد يكون ارتفاع عدد خلايا الدم البيضاء موجودًا ولكنه لا يستبعد المرض الخطير إذا كان طبيعيًا. قد تدعم تشوهات الكرياتينين أمراض الكلى المعدية أو ببساطة تلفت الانتباه إلى الحاجة إلى تعديل جرعة المضادات الحيوية. قد تشير تشوهات إنزيمات الكبد إلى مصدر صفراوي أو كبدي. في حالة وجود جروح تصريف ، فإن ثقافة الموقع المعقمة لا تقدر بثمن لتحديد مسببات الأمراض المحددة. في حالة الاشتباه في التهاب العظم والنقي أو التهاب القرص أو الخراج المجاور للفقرات ، فإن الثقافات والخزعات من الموقع لها أهمية قصوى ولن تساعد فقط في توجيه العلاج الأولي ، ولكنها تساعد أيضًا في تخصيص علاج لمسببات أمراض معينة.

لا يمكن المبالغة في اكتساب الأنسجة في مجال السؤال لعلم الأمراض وعلم الخلايا وزراعة الأنسجة. غالبًا ما تعرض عينات علم الأمراض مظاهر مرضية لتشخيصات محددة. في كثير من الأحيان ، تكشف عينات الأمراض عن الكائنات الحية الدقيقة التي ستساعد في التشخيص ، خاصةً إذا لم تكن تنمو في الثقافة. هذا ينطبق بشكل خاص على الكائنات الحية التي يصعب في بعض الأحيان عزلها مثل الكائنات الحية سريعة الحموضة والعفن والفطريات. بالإضافة إلى ذلك ، يساعد علم الأمراض في تضمين أو استبعاد الحالات غير المعدية (مثل الأورام الخبيثة) التي قد تحجب التشخيص. كما هو الحال مع جمع السوائل ، تسمح عينات الأنسجة بتحليل كمية أكبر وستحسن إمكانية استنبات الكائنات المسببة للأمراض. يمكن الحصول على الأنسجة أو الخزعة بوسائل عديدة. الوسيلة المفضلة عادةً هي جمع الأنسجة الجراحية ، ولكن هذا ليس عمليًا أو ممكنًا دائمًا. في الحالات التي تتطلب الجراحة ، تكون العينات الجراحية هي الأمثل ، خاصةً إذا كان يمكن الحصول عليها قبل إعطاء المضادات الحيوية. إذا شوهدت بؤر أو خراج قابل للتصريف ، فإن التصوير المقطعي أو الخزعات الموجهة بالموجات فوق الصوتية هي طرق آمنة وسريعة للحصول على عينات الأنسجة. تعتبر الخزعة الموجهة بالتصوير المقطعي المحوسب أيضًا طريقة مقبولة للحصول على العظام من أجل علم الأمراض والثقافة في حالات التهاب العظم والنقي الفقري المشتبه به أو آفات العمود الفقري عندما تكون الجراحة غير ممكنة على الفور. كما أنه يسمح باكتساب الأنسجة بسرعة وبالتالي توفير الأنسجة قبل إعطاء مضادات الميكروبات. لا ينبغي أن تكون الخزعات الإشعاعية التداخلية مثل التصوير المقطعي المحوسب أو الإجراءات الموجهة بالموجات فوق الصوتية بديلاً عن الإنضار الجراحي ، ومع ذلك ، يجب استخدامها كعامل مساعد في التشخيص والعلاج أحيانًا.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تاريخ التعرض لمرض السل أو عوامل خطر الإصابة بالسل ، يجب إجراء اختبار التوبركولين الجلدي. ومع ذلك ، لا يستبعد اختبار الجلد السلبي الإصابة بالسل ، وقد يكون الاختبار الإيجابي إيجابيًا كاذبًا بسبب خطأ في القارئ أو خطأ في التنسيب. هناك خيار جديد في تشخيص مرض السل وهو مقايسة QuantiFERON-TB Gold (Cellestis ، فالنسيا ، كاليفورنيا ، الولايات المتحدة الأمريكية) التي تساعد في الكشف عن عدوى السل الكامنة وقد تلعب دورًا في تشخيص المرض النشط.يكتشف اختبار ELISA هذا الإنترفيرون جاما في الدم الكامل الذي يحتوي على الهيبارين الطازج المأخوذ من الأشخاص الحساسين عند تحضينه بمزيج من الببتيدات الاصطناعية التي تحاكي بروتينين موجودين في Mycobacterium tuberculosis. نظرًا لأنه لا يتفاعل مع البروتينات الشائعة في المتفطرات غير السلية ، فهو أكثر تحديدًا. على الرغم من أنه لا يوفر بالضرورة تشخيصًا محددًا ، فقد يكون مفيدًا في الإعداد السريري المناسب.

  • مجموعتان من مزارع الدم
  • معدل ترسيب كرات الدم الحمراء أو بروتين سي التفاعلي
  • تحليل البول وثقافة البول
  • ثقافة وحساسية البلغم
  • ثقافات الموقع إذا كان الخراج أو التهاب العظم والنقي
  • تعداد الدم الكامل مع تفاضل
  • لوحة التمثيل الغذائي الكاملة
  • علم الأمراض أو الخزعة وثقافة المواقع المعدية المشتبه فيها

تحتوي جميع الدراسات الإشعاعية على بعض القيود بسبب التداخل المحتمل بين المسببات المحتملة للعدوى وغير المعدية في مظهرها الإشعاعي. يتم سرد ملخص لاختبارات التصوير الشعاعي الأولية المحتملة في الجدول 6. قد تكون الصور الشعاعية البسيطة للموقع المثير للقلق مفيدة ولكنها غالبًا ما تكون محدودة في اكتشاف المرض الحاد. من المحتمل أن يكون التصوير الشعاعي للصدر هو الأكثر فائدة لجميع الصور الشعاعية العادية ، خاصةً إذا كان يظهر التهابًا رئويًا أو خراجًا في الرئة. قد تظهر الصور الشعاعية للبطن تكلسات متوافقة مع الحجارة في نظام التجميع. تكون الصور الشعاعية للعمود الفقري محدودة بشكل عام من الناحية التشخيصية للمرضى الذين يعانون من الحمى وآلام الظهر ، ومع ذلك ، قد يكون لدى المرضى الذين يعانون من التهاب العظم والنقي طويل الأمد والذين يعانون من تآكل عظمي نتائج تصوير شعاعية إيجابية. بالطبع ، ستتطلب مثل هذه النتائج في كثير من الأحيان متابعة مع مزيد من الاختبارات الشعاعية.

الجدول 6: العمل الإشعاعي الأولي المقترح بناءً على المصدر المشتبه به

الصدر والرئوي

اثنان عرض تصوير شعاعي للصدر

الفحص بالتصوير المقطعي المحوسب للصدر

البطني

الموجات فوق الصوتية في البطن

الموجات فوق الصوتية الكلوية

سلسلة البطن السادة

الأشعة المقطعية مع التباين

العمود الفقري

تصوير شعاعي عادي

التصوير بالرنين المغناطيسي

مصدر غير مؤكد

الأشعة المقطعية والصدر والبطن والحوض

فحص العظام

مسح الإنديوم

التصوير المقطعي (CT)

ينتج عن المسح التشخيصي معلومات أكثر من أي اختبار شعاعي آخر. نظرًا لأنه يوفر رؤية أكثر أبعادًا للجسم ، فهو مفيد في تشخيص مسببات آلام الظهر في أي مستوى من مستويات العمود الفقري. يعد الفحص بالأشعة المقطعية حساسًا إلى حد ما في الكشف عن التهاب العظم والنقي والتهاب القرص. كما أن لديها قدرة معقولة على اكتشاف الخراجات المجاورة للفقرات وعيوب الأنسجة الرخوة الأخرى. لأغراض الحمى وآلام الظهر ، ربما تكون أكبر قوتها هي قدرتها على التقاط النتائج الأخرى التي قد تسبب الإحالة إلى الظهر مثل 1) الأسباب الرئوية: الالتهاب الرئوي ، الصمة الرئوية ، الانصباب الجنبي ، الدبيلة ، 2) عيوب الشجرة الصفراوية : التهاب المرارة ، التهاب البنكرياس ، فلغمون البنكرياس ، خراج الكبد ، 3) تشوهات كلوية: تحص الكلية ، موه الكلية ، التهاب الكلية الفصي ، 4) تشوهات أخرى في الجهاز العضلي الهيكلي أو الجهاز الهضمي: خراج القطنية أو التهاب الزائدة الدودية. يوفر الفحص بالأشعة المقطعية أيضًا القدرة على أخذ خزعة بالإبرة الموجهة وجمع الثقافة والتصريف.

التصوير بالرنين المغناطيسي (مري)

يتمتع التصوير بالرنين المغناطيسي بالكثير من الفوائد نفسها التي يتمتع بها التصوير المقطعي المحوسب ، ومع ذلك ، فمن المحتمل أن يكون أكثر حساسية وتحديدًا لتشوهات العمود الفقري مثل التهاب العظم والنقي أو التهاب القرص. ومع ذلك ، قد يساعد MRCP أيضًا في تصوير الشجرة الصفراوية. بسبب الحساسية والخصوصية العالية والقدرة على التمييز بين العظام المصابة والأنسجة المجاورة ، يمكن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي كاختبار وحيد في تقييم التهاب العظم والنقي. تكون فائدته أكبر في المرضى الذين ليس لديهم كسور حادة أو أجهزة معدنية موجودة يمكن أن تترك القطع الأثرية. في حالة الحمى وآلام الظهر ، ربما يكون التصوير بالرنين المغناطيسي هو أفضل اختبار لاستخدامه لتحديد آفات العظام المحتملة التي قد تكون ناتجة عن مصادر معدية أو غير معدية.

ربما يكون المسح النووي أكثر محدودية في حالة الحمى وآلام الظهر ، ومع ذلك ، يمكن أن يكون مفيدًا ، خاصة في الحالات التي يكون فيها التركيز المحدد بعيد المنال. تشمل عمليات المسح التي يتم استخدامها غالبًا عمليات مسح العظام ثلاثية الطور أو مسح Technetium-99m ومسح Gallium-67 ومسح Indium-111. تميل هذه الفحوصات إلى أن تكون غير محددة للغاية وعلى هذا النحو يجب تفسيرها بحذر. تختلف الحساسية واحتمالية الاختبار المسبق اختلافًا كبيرًا حسب الظروف. تميل عمليات مسح العظام إلى أن تكون مفيدة في تحديد موضع تشوهات عظمية معينة. إنها حساسة للغاية للكشف عن التهاب العظم والنقي ، لكنها ليست محددة للغاية ، فهناك العديد من الإيجابيات الخاطئة بسبب قدرة الاختبارات على اكتشاف شذوذ العظام غير المعدية والمعدية. وهي مفيدة في الكشف عن النقائل العظمية. فحوصات الغاليوم حساسة إلى حد ما في الكشف عن تشوهات العمود الفقري في البيئة التي لا يكون فيها التصوير بالرنين المغناطيسي ممكنًا. مثل الفحوصات النووية الأخرى ، النتائج ليست محددة ، ولا ينبغي استخدام الغاليوم وحده لتشخيص التهاب العظم والنقي. يعد فحص خلايا الدم البيضاء بالإنديوم مفيدًا لتحديد المناطق التي تهاجر فيها الكريات البيض أو للكشف عن مناطق الالتهاب. إنها حساسة إلى حد ما ، ولكن نظرًا لأنه لا يمكن تمييز الأنسجة عن طريق مسح الإنديوم ، فإن التعريف محدود. ربما تكمن أصول فحص الإنديوم في القدرة على إيجاد بؤر محتملة للعدوى التي لم يكن من الممكن اكتشافها سابقًا. يجب تفسير النتائج بحذر ، ومع ذلك ، لا يمكن دائمًا استنتاج أنسجة أو أنظمة معينة. تجدر الإشارة إلى أنه يجب اختيار عمليات المسح النووي بحذر لأن نصف عمر النظائر قد يمنع المزيد من عمليات المسح النووي لأيام إلى أسابيع. كما هو الحال مع جميع اختبارات التصوير الشعاعي ، تعتمد دقة التفسير على المشغل ، وتختلف فائدة هذه الاختبارات بشكل كبير من شخص لآخر.

قد يكون للموجات فوق الصوتية بعض الفوائد في تصوير الشريان الأورطي البطني والكليتين والشجرة الصفراوية. غالبًا ما توفر الموجات فوق الصوتية القدرة على أخذ خزعة موجهة أو شفط السوائل أيضًا. إنه سريع بشكل عام وغير جراحي ، لكن حساسيته محدودة إلا في حالات تشخيصية محددة مثل تشخيص تمدد الأوعية الدموية الأبهري وتقييم الحوض الكلوي والشجرة الصفراوية.


المقدمة

زاد عدد التهابات العمود الفقري القيحي خلال العقود الماضية فيما يتعلق بالعدد الأكبر من المرضى الأكبر سنًا وكذلك المرضى الذين يعانون من نقص المناعة (الفشل الكلوي المزمن ، ومرض السكري من النوع 1 ، وتناول الستيرويد على المدى الطويل ، وفيروس نقص المناعة البشرية ، والتثبيط المناعي المزمن). حوالي 0.15٪ إلى 3.90٪ من جميع حالات التهاب العظم والنقي ، ولكن على الرغم من هذا المعدل المنخفض نسبيًا ، فإن عواقبه قد تكون مدمرة ، مما يؤدي إلى آلام شديدة في الظهر وتشوه حدبي وضعف عصبي. الأدب الخاص بحالات السل 3،4 ولكن نادرًا ما يتعلق بالكائنات الحية الدقيقة القيحية المكورات العنقودية الذهبية هو أكثر الكائنات الحية التي تم تحديدها مع التهابات العمود الفقري بعد الجراحة ، تليها العقدية. الزائفة الزنجارية يعد سببًا غير شائع نسبيًا ، حيث يمثل حوالي 5 ٪ من الحالات .7،8 في دراسة حديثة ، 9 تم الإبلاغ عن وجود عدوى غامضة في 9.3 ٪ من المرضى الذين خضعوا لجراحة مراجعة العمود الفقري وإزالة الأجهزة ، على الرغم من أنهم لم يكن لديها علامات سريرية للعدوى ، ومع ذلك ، فإن العلامات الالتهابية الشائعة مثل البروتين التفاعلي C ، ومعدل ترسيب كرات الدم الحمراء ، والبروكالسيتونين لا تبدو حساسة بدرجة كافية للكشف عن هذه العدوى الخفية. إن الجمع بين حداب جامد ثانوي لعدوى سابقة في العمود الفقري بعد العملية الجراحية وعدوى غامضة متبقية من عدوى ما بعد الجراحة ليست شائعة وقد تتطلب إدارة خاصة ، خاصة عندما تكون الجراحة العنيفة مطلوبة ويكون المريض في فئة & # x0201cimmunocompromed & # x0201d .


نيوبلازم خبيث

الساركوما العظمية

الساركوما العظمية هي ثاني أكثر الأورام الخبيثة شيوعًا في العظام ، بعد الورم النقوي المتعدد لخلايا البلازما. ينشأ من الخلايا اللحمية البدائية المحولة. بشكل عام ، 75٪ من آفات الساركوما العظمية هي النوع الكلاسيكي (التقليدي) 22. يُقدر معدل الإصابة بـ 5.0 لكل مليون سنويًا في عموم السكان ، وهو أعلى قليلاً في السكان السود والأسبان (6.8 و 6.5 لكل مليون سنويًا ، على التوالي) مقارنة بالسكان البيض (4.6 لكل مليون سنويًا). تمثل الساركوما العظمية الشوكية 3.6٪ - 14.5٪ من أورام العمود الفقري الأولية و 1.7٪ - 2.9٪ من جميع الساركوما العظمية 24. يتأثر الرجال أكثر بقليل (5.4 لكل مليون في السنة) من النساء (4.0 لكل مليون في السنة). يعتبر إصابة العظام المسطحة بما في ذلك الآفات الفقرية أقل شيوعًا من الساركوما الغضروفية وعادة ما يتم ملاحظتها في السكان الأكبر سنًا مقارنة بالساركوما العظمية الزائدية 25.

يقدم التصوير بالرنين المغناطيسي أهم المعلومات الخاصة بالتدريج الموضعي الدقيق للساركوما العظمية ، فهو يوفر معلومات عن تقسيم المرض ، وبالتالي يساعد في تحديد العلاج الأنسب 26. تظهر الآفة مساحات كبيرة من تكوين عظم جديد ومناطق hypointense سائدة في جميع التسلسلات (الشكل 8 أ ، ب). يوفر تسلسل صدى الدوران T1W أدق تقييم لمدى ورم العظام في الاتجاه الطولي. تسلسل STIR أكثر حساسية قليلاً ، في حين أن تسلسل T1W أكثر تحديدًا قليلاً. تعد تسلسل STIR و T2W المكبوتة بالدهون هي الأكثر دقة في تقييم الحزمة الوعائية العصبية. لقد ثبت أن التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين الديناميكي فعال في توصيف ، وتحديد مراحل ، واستهداف الخزعة ، وتقييم الاستجابة العلاجية للساركوما العظمية 27 ، 28.

آفات تصلب منتشر

تشمل الآفات المصلبة التي تظهر على شكل آفات منتشرة في التصوير بالرنين المغناطيسي: هشاشة العظام ، وخلل التنسج العظمي ، وخلل التنسج الليفي ، ومرض باجيت ، وحثل العظم الكلوي ، وكثرة الخلايا البدينة ، والتسمم بالفلور ، والعديد من الأورام الأولية والثانوية ، مثل الورم النقوي المتعدد المتصلب (POEMS) ، والورم الليمفاوي. الآفات النقيلية العظمية (الجدول 1. يتم وصف الفيزيولوجيا المرضية ومظاهر التصوير بالرنين المغناطيسي ذات الصلة أدناه.

المايلوما المتعددة / القصبات

المايلوما المتعددة هي الأورام الخبيثة الأولية الأكثر شيوعًا في نظام الهيكل العظمي. إنه تكاثر أحادي النسيلة لخلايا البلازما B مع ارتشاح نخاع العظم. يتطور المرض بنسبة 1-4 لكل 100،000 شخص سنويًا. وهي أكثر شيوعًا عند الرجال ، وهي أكثر شيوعًا عند الأمريكيين من أصل أفريقي مقارنة بالبيض 29-31.

يوفر التصوير بالرنين المغناطيسي دقة فائقة لتباين الأنسجة الرخوة لتشخيص المايلوما المتعددة. يعتبر إيداع المايلوما بشكل مميز تركيزًا دائريًا منخفضًا لشدة الإشارة على صور T1W ، والتي تصبح عالية في شدة الإشارة على تسلسل T2W. أظهرت بعض الدراسات أن التصوير بالرنين المغناطيسي يوفر معلومات تنبؤية مهمة. لقد ثبت أن وجود أكثر من سبع آفات بؤرية أو مرض منتشر هو مؤشر مستقل للتنبؤ السيئ. على العكس من ذلك ، فقد ثبت أن الحل الكامل للآفات البؤرية هو مؤشر قوي على البقاء على قيد الحياة 32.

تظهر الآفات المتصلبة في المايلوما في حوالي 3٪ من الحالات 33. تظهر هذه الآفات نموًا أبطأ نسبيًا ولها تشخيص أفضل من الشكل الكلاسيكي. في التصوير بالرنين المغناطيسي ، تظهر الآفات في الغالب شدة إشارة منخفضة في جميع تسلسلات التصوير. اعتلال الأعصاب المتعدد ، والتضخم العضوي ، واعتلال الغدد الصماء ، والاعتلال الجامائي أحادي النسيلة ، ومتلازمة التغيرات الجلدية (POEMS) هو مرض متعدد الأنظمة نادرًا ما يعقد الورم النقوي المتعدد المتصلب أو خلل في خلايا البلازما (الشكل 9 أ ، ب) 34. الفيزيولوجيا المرضية الكامنة وراء المرض ليست مفهومة جيدًا ، ومع ذلك ، يُعتقد أنها مرتبطة بإنتاج السيتوكين وعامل النمو المفرط وغير المناسب 35. تشمل الأسباب الأخرى للتصلب في آفات المايلوما العدوى المتراكبة أو تطور الداء النشواني.

اللوكيميا / سرطان الغدد الليمفاوية

بناءً على معايير منظمة الصحة العالمية ، هناك أربعة أنواع من سرطان الغدد الليمفاوية التي تشمل العظام: المجموعة 1 ، ورم الغدد الليمفاوية مع موقع عظم واحد مع أو بدون إصابة العقدة الليمفاوية الإقليمية ، المجموعة 2 ، ورم الغدد الليمفاوية مع وجود عظام متعددة ، ولكن لا يوجد تورط في الغدد الليمفاوية أو الحشوية. 3 ، ورم العظام مع تورط المواقع الحشوية الأخرى أو العقد الليمفاوية في مواقع متعددة والمجموعة 4 ، ورم الغدد الليمفاوية التي تنطوي على أي مواقع أخرى والتي وجدت بواسطة خزعة العظام 36. تعتبر المجموعتان 1 و 2 من ورم الغدد الليمفاوية العظمي الأولي (PBL) ونادرتان ، بينما تعتبر المجموعتان 3 و 4 ورم خبيث بعيدًا وهما ، بحكم التعريف ، أمراض المرحلة 4. تمثل PBL 3 ٪ من أورام العظام الأولية و 5 ٪ من الأورام اللمفاوية خارج الغدة. تحدث إصابة العظام الثانوية في 5٪ -15٪ من هودجكين و 30٪ -50٪ من الأورام اللمفاوية اللاهودجكينية 37. تحدث ذروة الانتشار في العقدين الخامس والسابع ، مع غلبة قوية للذكور (نسبة الذكور إلى الإناث 8: 1) 38.

يمثل سرطان الغدد الليمفاوية اللاهودجكينية معظم حالات العمود الفقري ويرتبط بالتهاب أو تصلب (فقرات عاجية) أو تفاعل مختلط 39. يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي نمطًا بؤريًا / متعدد البؤر أو تسللًا منتشرًا ، مع كثافة متساوية على صور T1W وزيادة متجانسة في الغالب في الشدة على صور T2W. تم تحديد التدخل فوق الجافية وضغط الحبل الشوكي بوضوح في التصوير بالرنين المغناطيسي. يعد امتداد الورم إلى الأنسجة الرخوة سمة شائعة للورم الليمفاوي على عكس النقائل ، وغالبًا ما يرتبط بالتغلغل القشري ، والذي يشير إلى انتشار الورم عبر القنوات الوعائية الدقيقة دون تدمير سلامة القشرة 40.

يرتبط اللوكيميا بإصابة العظام المنتشرة ، بدلاً من الآفات البؤرية كما يظهر في سرطان الغدد الليمفاوية. يتم استبدال النخاع العظمي الطبيعي بالكامل بنسيج غير طبيعي. تظهر الأقراص الفقرية أكثر إشراقًا أو متماسكة للنخاع المصاب. تعرض صور T1W انخفاضًا منتشرًا في شدة إشارة النخاع ، بينما تعرض صور T2W زيادة متغيرة في شدة الإشارة. قد يكون من الصعب تقدير هذه الزيادة في الإشارة لأنه لا يوجد نخاع طبيعي للمقارنة 41. يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين الديناميكي تحسنًا كبيرًا في النخاع غير الطبيعي وتبدو الأقراص الفقرية أغمق من النخاع المعزز (الأشكال 10 أ ، ب ، 11 42.

الآفات النقيلية العظمية

توجد آفات تصلب العظام النقيلي في ثلاثة أنماط نموذجية ، بؤرية ، ومتنوعة ، أو منتشرة بناءً على الأصل النسيجي للورم الأساسي. أكثر الآفات النقيلية البؤرية شيوعًا تنشأ من الثدي (37٪) والرئة (15٪) والكلى (6٪) والغدة الدرقية (4٪). تنشأ النقائل المصلبة من أورام البروستاتا والثدي وأورام الغدد الصماء العصبية والمعدة. عادة ، تظهر في نمط عقدي انفرادي يتكون من مناطق موضعية من نخاع غير طبيعي. في صور T1W ، تكون الآفات البؤرية أغمق من النخاع الأصفر وأغمق قليلاً أو متكافئة للنخاع الأحمر. في صور fsT2W و STIR ، تكون هذه الصور أكثر سطوعًا من كل من النخاع الأحمر والأصفر وقد تكون محاطة بحافة من إشارة شديدة الكثافة. هذه "علامة الهالة" المزعومة لها حساسية 75٪ وخصوصية 99.5٪ 44. في CE-MRI ، تُظهر صور T1W تحسنًا ملحوظًا مقارنة بالنخاع المحيط بسبب الأوعية الدموية للعملية المرضية الأساسية. توفر الصور STIR وتشبع الدهون T2W تباينًا متزايدًا بين الآفات البؤرية والنخاع غير المصاب (الشكل 12 أ-ج) 44.

خلل التنسج الليفي

ينتج خلل التنسج الليفي عن خلل في تمايز ورم العظم والنضج الذي يحل محل النسيج الليفي محل النسيج العظمي النخاعي. يمكن أن يكون أحادي (إصابة عظم واحد) أو متعدد التوضيع (إصابة متعددة للعظام) 45. يتم وصف مجموعة من بقع القهوة بالحليب ، واضطرابات الغدد الصماء ، والبلوغ المبكر ، وخلل التنسج الليفي متعدد التكوينات باسم متلازمة ماكيون أولبرايت. وهو ناتج عن طفرة مغلوطة في الكروموسوم 20q13. ينتج عن هذه الطفرة عيوب تمايز العظام وزيادة في ارتشاف العظام 46.

في التصوير بالرنين المغناطيسي ، تظهر الآفات شدة إشارة iso-hypointense على صور T1W وكثافة إشارة منخفضة في الغالب على صور T2W. الميزات الإضافية للهوامش الآفة المحددة جيدًا ، والسمك القشري الناتج عن إعادة التشكيل ، والهالة الواضحة للدهن المحيطي على صور T1W في المرضى الصغار هي ميزات تشخيصية مفيدة. لا تنتج المصفوفة الزجاجية المطحونة ذات الصلة بالمحتوى العالي من الكولاجين ، والتي تظهر بشكل شائع في الصور الشعاعية ، توقيعًا مميزًا على التصوير بالرنين المغناطيسي ، ومع ذلك ، يتم تحديد الآفات بشكل حاد دون وذمة نخاع العظم الكبيرة (الشكل 13 أ ، ب).

مرض باجيت

يشير التهاب العظم المشوه (مرض باجيت [PD]) إلى حالة مزمنة يؤدي فيها الانهيار المفرط (نشاط ترقق العظم) وتشكيل (نشاط ورم العظم) لأنسجة العظام إلى إضعاف العظام المصابة. يُظهر عادةً تغيرات نخاع ليفي ، والتشوه التربيقي ، والتورط القشري ، والتوسع الفقري الذي يؤدي إلى آلام العظام المزمنة ، والاصطدام في الأعصاب والحبل الشوكي ، وتشوهات الانضغاط. معدل انتشار مرض باركنسون في الولايات المتحدة هو 1٪ من السكان. العمود الفقري هو ثاني أكثر المناطق تضرراً بعد الحوض 48. يؤثر PD بشكل طبيعي على الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا (الرجال: النساء بنسبة 1.8: 1) 49 ويحدث بشكل أكثر شيوعًا عند القوقازيين 50. يرتبط PD بكل من الاستعداد الوراثي (الجين التسلسلي 1 ومنطقة PDB3 على الكروموسوم 5) 51 ، 52 والعدوى الفيروسية من عائلة الفيروسة المخاطانية (فيروس نسل الكلاب). يتطور PD من خلال ثلاث مراحل: 1) مرحلة مبكرة أو ساخنة 2) مرحلة وسيطة أو مختلطة و 3) مرحلة نهائية أو باردة تتميز بتكوين عظمي كثيف 54.

في التصوير بالرنين المغناطيسي ، تتطور شدة إشارة نخاع العظم خلال ثلاث مراحل. في المرحلة 1 ، هناك كثافة منخفضة T1W وكثافة عالية T2W بسبب استبدال النخاع الدهني بنخاع الأوعية الدموية 55. خلال المرحلة المختلطة ، يوجد T1 منخفض مع كثافة T2 أعلى قليلاً. ترتبط المرحلة المختلطة بفقرات إطار الصورة المميزة 56. تتكون المرحلة الأريمية أو المتصلبة من مرحلتين متتاليتين. الأولى هي المرحلة الليفية التي تحدث مبكرًا ، مما يؤدي إلى انخفاض شدة T1 و T2 بسبب زيادة تليف النخاع. المرحلة اللاحقة هي التحول الدهني ، مما ينتج عنه كثافة مفرطة في كل من صور T1W و T2W. ترتبط المرحلة المتصلبة بالفقرات العاجية 56. هناك ارتباط كبير بين دوران العظام ودوران العظام في شلل الرعاش. لقد ثبت أن DCE-MRI أداة تشخيصية فعالة لرصد التأثيرات العلاجية للبايفوشونيت في PD للعظام (الشكل 14 أ-ج) 54.

اضطرابات التكاثر النقوي / خلل التنسج النقوي

تنتمي كثرة الحمر الحقيقية وكثرة الصفيحات الأساسية والتليف النقوي الأولي إلى مجموعة اضطرابات التكاثر النقوي المزمن. في المرضى الذين يعانون من كثرة الحمر الحمراء وكثرة الصفيحات الأساسية ، يكون النخاع العظمي للهيكل العظمي المحوري مفرطًا في الخلايا ، وبالتالي ، يكون منتشرًا ومتجانسًا على T1W وشدة إشارة عالية على صور T2W MR. قد تظهر بؤر نخاع الخلايا المفرطة في الهيكل العظمي المحيطي أيضًا. ومع ذلك ، في تليف نخاع العظم الأولي ، قد يكون نخاع العظم مفرطًا في الخلايا أو مستنفدًا من جميع العناصر المكونة للدم. يتم تصور النخاع الليفي بشكل مميز كمناطق ذات إشارة منخفضة بشكل ملحوظ على متواليات T1W و T2W و STIR 57. ما لم يظهر المظهر المميز للنخاع الليفي ، لا يمكن تمييز التليف النقوي (تليف نخاع العظم) عن الأورام الخبيثة الدموية الأخرى باستخدام صور الرنين المغناطيسي وحدها (الشكل 15 57.

متلازمات خلل التنسج النقوي (MDS) هي مجموعة متنوعة من أمراض الدم التي تنطوي على إنتاج غير فعال لفئة خلايا الدم النخاعية.ارتبط فقدان الذراع الطويلة للكروموسوم 5 ببعض تشوهات خلل التنسج في الخلايا الجذعية المكونة للدم 58. تشمل متلازمة خلل التنسج النقوي الأنيميا المقاومة للحرارة ، وفقر الدم المقاوم للحرارة مع الأرومة الحديدية الحلقية ، وفقر الدم المقاوم للحرارة المصحوب بأفرازات مفرطة ، وفقر الدم المقاوم للحرارة مع الانفجار المفرط في التحول. صور التصوير بالرنين المغناطيسي لفقر الدم المقاومة للتشخيص هي صور تشخيصية بسبب غياب العناصر الخلوية ووجود نخاع دهني وفير. تقترب شدة إشارة نخاع العظم اللاتنسجي في صور T1W و T2W من شدة إشارة الدهون تحت الجلد. قد لا يُلاحظ المظهر الدهني المميز للنخاع اللاتنسجي في وجود داء هيموسيديريوس ، لأن ترسب الحديد يسبب انخفاضًا في إشارة نخاع العظم على T1W ، وعلى وجه الخصوص في صور T2W 59. أظهرت الدراسات أنه في المرضى الذين يعانون من متلازمات خلل التنسج النقوي ، تشير الزيادة في مدى شذوذ النخاع وفي شدة الإشارة على صور STIR إلى وجود فرصة أكبر للتقدم إلى ابيضاض الدم النخاعي الحاد 60.

حثل عظمي كلوي

يشير هذا إلى مجموعة من التغيرات العظمية الناتجة عن اختلال وظائف الكلى ، مثل لين العظام ، وفرط نشاط جارات الدرق الثانوي ، وتصلب العظام. إن الفيزيولوجيا المرضية لتصلب العظام غير مفهومة بشكل جيد ولكن يُعتقد أنها نتيجة للتنشيط غير الطبيعي للخلايا الآكلة للعظم وبانيات العظم مع زيادة ترسب العظم الإسفنجي الذي يحتوي على فوسفات الكالسيوم غير المتبلور بدلاً من هيدروكسيباتيت 63.

يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي تغيرات منتشرة في نخاع العظم مرتبطة بالحثل العظمي الكلوي ، مثل إعادة تحويل النخاع الأحمر ، وداء هيموسيديريوسيس ، وتشوه العظام ، وسماكة القشرة ، وأنماط التربيق غير المنتظمة. قد تعطي إشارة T1W و T2W المنخفضة على طول الصفائح الطرفية مظهر rugger-jersey المميز 64. بينما ينتج عن إعادة تحويل النخاع شدة إشارة T1W منخفضة تزيد بشكل متغير على متواليات T2W و STIR 65 ، ينتج عن داء الهيموسيديرين إشارة نخاع hypointense في جميع التسلسلات نتيجة القابلية المغناطيسية (الشكل 16 أ ، ب). بالإضافة إلى ذلك ، يمكن للمرء أن يرى مصاحبًا نقصًا منتشرًا في أحشاء البطن ، مثل الطحال والكبد 65. قد يكشف التضمين العرضي للكلى أيضًا عن ضمور قشري أو داء دهون الجيوب الكلوية أو مرض الكلى متعدد الكيسات.

كثرة الخلايا البدينة

يمثل كثرة الخلايا البدينة مجموعة من الأمراض التي تتميز بتكاثر الخلايا البدينة في أنسجة الجسم المختلفة. يتراوح الاضطراب من الشكل الجلدي من الشرى الصباغي إلى كثرة الخلايا البدينة الجهازية وسرطان الدم في الخلايا البدينة. يحدث الشرى الصباغي في الغالب في الفئة العمرية للأطفال ويمثل 80٪ - 90٪ من الحالات. يمثل كثرة الخلايا البدينة الجهازي (SM) أقل من 10٪ من كثرة الخلايا البدينة ولكنه يصيب البالغين بشكل حصري تقريبًا. يحدث تورط الهيكل العظمي مع انتفاخ خاص للهيكل العظمي المحوري في 70٪ من حالات SM 66. يمكن أن تكون الآفات ليتيّة ومتصلبة ، وكذلك كلاهما بؤري أو منتشر. الآفات اللاحلوية هي نتيجة لإطلاق الوسطاء الكيميائيين بواسطة تجمعات الخلايا البدينة. الآفات المصلبة ، بدورها ، تنتج عن الترسب الليفي والعظمي الذي يحفزه إطلاق الهيستامين. عادة ما يكون العرض السريري بدون أعراض ، على الرغم من أنه قد يسبب الألم أو الرقة أو الكسور المرضية نتيجة تدمير التربيق 67. تُظهر ميزات التصوير بالرنين المغناطيسي النموذجية لنخاع العظام ميزات منتشرة أو متعددة البؤر لتسلل الخلايا غير الدهنية ، مع استبدال الإشارة العالية العادية وإشارة hypointense المتجانسة على صور T1W MR وشدة الإشارة المختلطة على تسلسل T2W و STIR (الشكل 17 أ ، ب) 68. يمكن تحديد الآفات الفقاعية متعددة البؤر ويمكن رؤية التحسين متعدد البؤر أو المنتشر على صور fsT1W اللاحقة للتباين. في سلسلة واحدة وصف هاني وزملاؤه مستويات السوائل بالإضافة إلى وجود آفات متعددة البؤر في الفقرات القطنية.

تَعَظُّمُ الغَضْنِ وَتَرَخُصُ العَظْم

تَعَظُّمُ التَّعَظُّمِ العَظْمِيّ هو اضطراب وراثي جسمي متنحي في التخزين الليزوزومي ناتج عن طفرة في الجين الذي يرمز لإنزيم البروتياز كاثيبسين K على الذراع الطويلة للكروموسوم 1 69. يؤدي نقص هذا البروتياز إلى حدوث خلل في الخلايا الآكلة للعظم مما يؤدي إلى تصلب العظام. تشمل الميزات: قصر القامة (أقل من 150 سم / 59 بوصة) ، والجنف ، والكتائب القصيرة البعيدة (انحلال العظم) ، اليافوخ المفتوح ، زاوية الفك السفلي المنفرجة ، الترقوة خلل التنسج ، هشاشة العظام ، وكذلك الأسنان اللبنية المحتجزة 70.

هشاشة العظام هي متلازمة مرتبطة بطفرة في الجين الذي يرمز إلى إنزيم الأنهيدراز الكربوني الثاني على الذراع الطويلة للكروموسوم 8. يؤدي نقص هذا الإنزيم إلى خلل وظيفي في ناقضات العظم مما يؤدي إلى هشاشة العظام 71. هناك ثلاثة عروض تقديمية كلاسيكية: الشكل الصبغي الجسدي السائد هو مرض خفيف يصيب البالغين ويظهر بالمصادفة في التصوير. شكل الطفولة هو مرض وراثي متنحي ويرتبط بسوء التشخيص 72. الشكل الطفولي أكثر عدوانية وله تشخيص أسوأ. أسباب الوفاة هي فشل نخاع العظام وفقر الدم والالتهابات. يحتوي الشكل الصبغي الجسدي السائد على نمطين ظاهريين: في النوع الأول ، تكون النتائج عبارة عن سماكة تصلب في القبة ، أبرزها في القبو ، مع تصلب خفيف ، وزيادة كثافة الأقواس الفقرية. في النوع الثاني ، تكون قاعدة الجمجمة متصلبة لكن القبة شبه طبيعية وهناك سماكة في الصفائح الطرفية للفقرات. المرضى الذين يعانون من النوع الثاني معرضون لخطر الإصابة بالكسور ، في حين أن مرضى النوع الأول ليسوا 72.

تظهر صور T1W MR للعمود الفقري في كلا الاضطرابين عدم وجود إشارة عالية تظهر عادة في النخاع الدهني الطبيعي للجمجمة والفقرات. تُظهر صور T2W MR أيضًا إشارة منخفضة منتشرة (الشكل 18. بالإضافة إلى ذلك ، تُظهر صور T1W السهمية سماكة العمود الفقري ونقص الكثافة بالإضافة إلى سماكة قاع الجمجمة وقاعدة الجمجمة. وتؤكد صور T2W تضيق القناة الشوكية وانصباب الأعصاب وضمورها. 73. حدوث تم الإبلاغ عن انحلال الفقار القطني وعنق الرحم في حالة ترقق العظام من قبل العديد من المؤلفين 74 ، 75. يظهر انحلال الفقار على التصوير بالرنين المغناطيسي كإشارة متزايدة على T2W وانخفاض الإشارة على صور T1W في الجزء بين المفصل مما يعكس وذمة النخاع 76.


الاستنتاجات

CNO / CRMO و SAPHO هي حالات التهاب ذاتي مع مشاركة قوية في خلل التنظيم الخلوي. في حين يرتبط CNO للأطفال بشكل أساسي بزيادة تنشيط آليات المناعة الفطرية ويستجيب للحصار المفروض على هؤلاء ، فإن مرضى SAPHO يستجيبون للحصار المفروض على IL-17A ، وهو السيتوكين المشتق من الخلايا اللمفاوية التائية بشكل أساسي. قد يدعم هذا الآليات المرضية المتغيرة لدى مرضى SAPHO البالغين مقارنةً بالـ CNO لدى الأطفال حيث تلعب الخلايا المناعية التكيفية دورًا أكثر وضوحًا في متلازمة SAPHO. في حين أن هذا لم يثبت علميًا ، فإن تورط الخلايا التائية في SAPHO قد يعكس تنشيطًا ثانويًا لآليات المناعة التكيفية حيث (على الأقل بعض) مرضى SAPHO قد يكونون قد عانوا من CNO "معزول" قبل ظهور الأعراض الجلدية. قد يؤدي الجمع المحتمل لبيانات استجابة العلاج جنبًا إلى جنب مع العينات الحيوية للدراسات الجزيئية إلى التقسيم الطبقي للمريض والعلاجات الفردية. وهذا يتطلب تعاونًا وطنيًا ودوليًا مثل مبادرة PRES Eurofever [15 ••] أو مجموعة CARRA في أمريكا الشمالية بالتعاون مع العديد من الشركاء الدوليين [54].


شاهد الفيديو: التهاب او تشمع الفقرات المقسط Ankylosing Spondylitis (شهر فبراير 2023).