معلومة

لماذا يتسبب التركيز العالي لـ EDTA في تورم الصفائح الدموية؟

لماذا يتسبب التركيز العالي لـ EDTA في تورم الصفائح الدموية؟


We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

وفقًا لهذا الكتاب المدرسي ، يتسبب تركيز EDTA المرتفع (> 2 مجم / مل من الدم) في تورم الصفائح الدموية مما يؤدي إلى تفتيتها.

أعلم أن التركيز العالي لـ EDTA يزيد الأسمولية في البلازما مما يؤدي إلى انكماش الخلايا كما هو الحال في جميع خلايا الدم الأخرى ، ولكن لماذا يكون له تأثير معاكس على الصفائح الدموية؟ لماذا لا تظهر التأثيرات التناضحية في الصفائح الدموية؟


كما ورد في مقال قديم عام 1968 بقلم جي جي وايت:

يبدو أن استخلاب الكالسيوم الغشائي بواسطة EDTA يتسبب في عدم انتظام ملحوظ في جدار الصفائح الدموية وتورم هائل في نظام القناة. تورم القنوات الداخلية هو التغيير السائد في الصفائح الدموية EDTA ، ويبدو أن هذا التغيير مرتبط في النهاية بانهيار حبيبات الصفائح الدموية.

اتبعت العديد من المقالات المقال المذكور أعلاه ، ولكن يبدو أن السبب الرئيسي لتورم الصفائح الدموية في وجود EDTA هو انخفاض مستويات الكالسيوم التي تسبب نوعًا من تنشيط الصفائح الدموية.

يمكن أيضًا ربط هذا التنشيط بإجراء EDTA المباشر كما ورد في هذه المقالة بواسطة Golański et al:

تأثير EDTA على ديناميكيات غشاء الصفائح الدموية يحاكي عن كثب التعديلات التي تحدث عند تفاعل الفيبرينوجين مع الصفائح الدموية GPIIb-IIIa. هكذا، تنشيط الصفائح الدموية التي يسببها EDTAK2 قد ينتج عن تداخل مع بروتين غشاء الصفائح الدموية الهيكل والتشكيل وربما تتعلق بـ "غير محدد"بدء مسار تحويل الإشارة.

على أي حال في الظروف العادية ، يبدو أن تقدير حجم الصفائح الدموية في المختبر باستخدام أنابيب EDTA لا يتأثر إذا تم تنفيذه في غضون ساعة واحدة منذ التجميع (كما ورد في هذه المقالة بواسطة Dastjerdi et al.).


أعتقد أن سؤالك يعتمد على تعريفين مختلفين تمامًا لـ EDTA "عالي". حقًا ، كلا التركيزين "مرتفع" لكن أحدهما "مرتفع حقًا".

المراجع الوحيدة (على سبيل المثال ، هنا أو هنا) يمكنني أن أرى أن قول أي شيء عن التأثيرات التناضحية لـ EDTA هو في سياق جمع عينات الدم ، وعلى وجه التحديد عندما يتم سحب حجم صغير جدًا في أنبوب أكبر ، على سبيل المثال 0.5 مل من الدم في أنبوب 5 مل. في هذه الحالة ، يضاف سائل (دم) إلى مسحوق EDTA الصلب الموجود في الأنبوب. هذا بالفعل تركيز عالٍ من EDTA ، وهو كافٍ للتخلص من كل الكالسيوم الموجود حوله لمنع تجلط الدم.

ومع ذلك ، إذا قمت فقط بملء الأنبوب بنسبة 10٪ ممتلئًا ، فهناك 10 أضعاف الحجم الأولي لمسحوق EDTA من اللازم لمنع التجلط. هذا ليس مرتفعًا فقط ، إنه مرتفع بشكل لا يصدق. عادة ما يكون EDTA كملح بوتاسيوم في هذا السياق ، لذلك يمكن أن يصل إلى ~ 100mOsm مما قد يتسبب بالتأكيد في حدوث تأثيرات تناضحية ، ولكن هذا بترتيب أعلى بمقدار 10 أضعاف من مرجعك للصفائح الدموية (وهو ما لا أستطيع الوصول للأسف). عندما تذكر في سؤالك:

أعلم أن التركيز العالي لـ EDTA يزيد من الأسمولية في البلازما مما يؤدي إلى انكماش الخلية

... يبدو أن هذا هو أفضل تفسير ، إلا إذا كان بإمكانك إظهار مرجع آخر يوضح انكماشًا كبيرًا للخلية بتركيزات أقل (~ 2 مجم / مل). أنا لا أقول أنه لا يمكن أن يكون هناك بعض التأثير التناضحي على هذا المستوى ، فقط أنه سيكون فقط بضعة بالمائة من حجم الخلية ولن يكون ملحوظًا في أي شيء سوى أفضل المقايسات.

ثم على الجانب الآخر من المعادلة ، فإن التأثيرات على الصفائح الدموية لا تتعلق بالتأثيرات التناضحية ولكن بالأحرى بسبب التنشيط المتناقض إلى حد ما للصفائح الدموية ، كما في إجابة @ DavideN. فكر في الصفائح الدموية على أنها خلايا "مهيأة" للتوسع عند الحاجة لوقف النزيف ؛ في بعض الظروف ، يبدو أن EDTA يمكن أن يكون حافزًا لحدوث هذه العملية ، ولكن ليس في حالات أخرى (مرة أخرى ، راجع مراجع @ DavideN المتضاربة).


مراجع:

Goossens، W.، DUPPEN، V.، & Verwilghen، R. L. (1991). K2 ‐ أو K3 ‐ EDTA: مضاد التخثر المفضل في أمراض الدم الروتينية ؟. المجلة الدولية لأمراض الدم المختبرية ، 13 (3) ، 291-295.


سائل الأنسجة: التكوين والوظائف | بلازما | الدم | مادة الاحياء

في هذه المقالة سوف نناقش حول: - 1. تعريف ومصادر الأنسجة السائل 2. تكوين الأنسجة السائل 3. الوظائف 4. التجميع.

تعريف ومصادر سوائل الأنسجة:

يتكون سائل الأنسجة من البلازما عن طريق عملية الانتشار والترشيح. يشغل هذا السائل الحيز داخل الخلايا ويشكل الرابط الرابط في نقل التغذية والغازات والمنتجات الأيضية النهائية بين الشعيرات الدموية وخلايا الأنسجة والغدد الليمفاوية. تشكل البيئة الداخلية للجسم ، والتي تحيط بخلايا الأنسجة.

يُشتق سائل الأنسجة من مصدرين:

تعتمد كمية سوائل الأنسجة المتكونة من الدم على:

(ب) فرق الضغط بين الشعيرات الدموية وسوائل الأنسجة ، و

(ج) الاختلاف في الضغط الاسموزي الغروي للدم وسوائل الأنسجة.

من الواضح أن أي شيء يزيد من نفاذية الشعيرات الدموية سيزيد من كمية سائل الأنسجة المتكون. فيما يتعلق بضغط الدم والضغط الاسموزي ، فمن المعروف أنه في نهاية الشرايين من الشعيرات الدموية ، يبلغ متوسط ​​ضغط الدم حوالي 32 ملم زئبق وفي النهاية الوريدية 10 ملم زئبق.

الضغط الاسموزي الغرواني عند كلا الطرفين هو نفسه (25 ملم زئبق في المتوسط). في نهاية الشرايين ، يكون ضغط الترشيح الصافي وهو الفرق بين الاثنين 7 مم من الزئبق باتجاه سائل الأنسجة (الخلالي). في النهاية الوريدية بسبب الانخفاض في الدم أو الضغط الهيدروستاتيكي ، يكون ضغط الترشيح 15 مم من الزئبق إلى الجانب الآخر ، أي من سائل الأنسجة إلى الشعيرات الدموية (الشكل 5.2).

تعتمد كمية سائل الأنسجة المتكونة من خلايا الأنسجة على درجة نشاط التمثيل الغذائي للخلايا. تنتج خلايا الأنسجة الماء كمنتج نهائي لعملية التمثيل الغذائي. يضاف هذا الماء الأيضي إلى سائل الأنسجة الموجود بالفعل. كلما زادت درجة النشاط ستكون المياه الأيضية المتكونة ، وبالتالي ستزداد كمية سوائل الأنسجة.

استثناءان مهمان لضغط الشعيرات الدموية هما:

(أ) في الشعيرات الدموية في الرئتين ، يبلغ الضغط الهيدروستاتيكي حوالي 6 مم من الزئبق ، و

(ب) في الشعيرات الدموية في الكلى ، يكون الضغط الهيدروستاتيكي الكبيبي حوالي 60 إلى 70 مم من الزئبق.

إذا زاد الضغط الهيدروستاتيكي داخل الشعيرات الدموية ، فسوف يتداخل مع عودة المواد إلى الأوعية اللمفاوية أو الشعيرات الدموية وسيؤدي إلى التراكم الزائد لسوائل الأنسجة (أي الوذمة).

تكوين سوائل الأنسجة:

من الصعب جدًا الحصول على عينة نقية من سائل الأنسجة وبالتالي فإن تركيبتها الدقيقة غير معروفة. يُعتقد أن تركيبه هو نفس تركيب اللمف ، باستثناء أن محتوى البروتين فيه ضئيل ، وبالتالي فإن ضغطه التناضحي الغروي منخفض جدًا.

يتم تنظيم تكوين وحجم سائل الأنسجة عن طريق التبادل المستمر مع الدم واللمف. لقد ذكر أعلاه أن ترشيح سوائل الأنسجة يتم في نهاية الشرايين من الشعيرات الدموية. في النهاية الوريدية للشعيرات الدموية يكون ضغط الدم منخفضًا جدًا - حوالي 10 ملم من الزئبق والضغط التناضحي الغرواني أعلى من ذلك بكثير. يساعد هذان العاملان في سحب الكثير من السوائل من الجانب الشرياني. كما نعلم أن محتوى الماء في سوائل الأنسجة مشتق من مصدرين - خلايا الدم والأنسجة.

يتم سحب كمية الماء التي تخرج من الدم مرة أخرى في الجانب الوريدي من الشعيرات الدموية. لكن الشعيرات الدموية الوعائية لا يمكنها سحب كمية المياه الأيضية التي تشكلها خلايا الأنسجة. لقد طور الجهاز اللمفاوي لتصريف هذه المياه الزائدة. وهكذا يتبين أن الدم واللمف يظلان كما لو كانا على جانبين من سوائل الأنسجة ويحاولان إبقائه ثابتًا في الحجم والتكوين عن طريق التبادل المستمر.

تبلغ الثقل النوعي لسائل الأنسجة حوالي 1.015 إلى 1.023. قد يحتوي على عدد قليل من كريات الدم الحمراء. ولكن فيما يتعلق بالخلايا البيضاء ، يحتوي سائل الأنسجة على عدد لا بأس به من الخلايا الليمفاوية وعدد صغير من الخلايا الحبيبية. بروتينات الدم ومحتوياته الغذائية منخفضة للغاية. لا يحتوي على صفائح دموية وقد يتجلط أيضًا ، ولكن مع عملية بطيئة جدًا. يحتوي على تركيز أعلى من نفايات المنتجات ولكن محتويات الجلوكوز والملح والماء تشبه إلى حد ما تلك الموجودة في الدم.

وظائف سائل الأنسجة:

أنا. يشكل الوسط الداخلي الذي تستحم فيه خلايا الأنسجة. تقوم الخلايا بسحب الأكسجين والتغذية من سائل الأنسجة وتفرز مستقلباتها فيه. ومن ثم ، يمكن اعتبار سائل الأنسجة على أنه الوسيط الذي يوفر جميع المتطلبات الفورية للخلية.

ثانيا. إنه بمثابة خزان كبير للمياه والأملاح والتغذية وما إلى ذلك. هذه الوظيفة مهمة للغاية. في أي حالة ، يتم فيها زيادة حجم الدم أو إنقاصه ، يتم إنشاء قوى جسدية يتم من خلالها الحفاظ على حجم الدم ثابتًا بمساعدة احتياطي الأنسجة. على سبيل المثال في حالة النزف ، يصبح الضغط الشعري منخفضًا جدًا ويقل الضغط الاسموزي الغرواني في الشعيرات الدموية والذي يظل كما هو.

بسبب ارتفاع O.P في الشعيرات الدموية ، يتم سحب الماء من مساحات الأنسجة ، بحيث يتم استعادة حجم الدم. عندما يتم سحب الماء بعيدًا عن الدم ، على سبيل المثال بسبب إدرار البول أو التعرق المفرط أو الإسهال ، سينخفض ​​حجم الدم وضغط الدم ، لكن بروتينات البلازما ستكون أكثر تركيزًا. سيؤدي ذلك إلى زيادة O.P الغرواني للدم. سيؤدي هذا الضغط الأسموزي المتزايد للبلازما وانخفاض ضغط الدم إلى زيادة معدل الامتصاص من سائل الأنسجة ، وبالتالي سيظل حجم الدم ثابتًا.

من ناحية أخرى ، عندما يزداد حجم الدم ، على سبيل المثال ، عن طريق الحقن في الوريد بكميات كبيرة من محلول ملحي متساوي التوتر ، ينتقل السائل إلى مساحات الأنسجة لسببين:

أ. سوف يخفف المحلول الملحي الغرويات ويقلل الضغط الاسموزي الغرواني.

ب. ستؤدي زيادة حجم الدم إلى رفع ضغط الدم وتسبب المزيد من الترشيح. يؤدي هذان العاملان إلى تدفق المزيد من السوائل إلى مساحات الأنسجة ، حتى يعود حجم الدم إلى المستوى الأصلي.

تجمع سوائل الأنسجة:

التورم أو الوذمة التي لوحظت في بعض الأحيان في أجزاء مختلفة من الجسم ناتجة عن تراكم سوائل الأنسجة.

قد ينتج هذا عن عدة عوامل:

أنا. زيادة نفاذية الشعيرات الدموية الناتجة عن توسع الشعيرات الدموية التالفة أو الالتهابية.

ثانيا. زيادة الضغط الشعري الذي قد يكون بسبب التغيرات في الوضع (في الأطراف السفلية بسبب الوقوف المستمر) أو انسداد الأوردة أو ارتفاع الضغط الوريدي كما لوحظ في فشل القلب.

ثالثا. انسداد الغدد الليمفاوية أو الأوعية الدموية نتيجة التهاب العقدة أو انسدادها بواسطة ديدان صغيرة جدًا مثل تلك الموجودة في الفيلاريا.

رابعا. يؤدي فقدان بروتينات البلازما سواء بسبب سوء التغذية أو الخسارة المفرطة الناتجة عن التلف الكلوي إلى انخفاض الضغط الاسموزي في البلازما وزيادة تراكم سوائل الأنسجة.

v. أمراض الكلى تسبب ضعف في إفراز البول ويؤدي احتباس الماء الناتج عن ذلك إلى زيادة سوائل الأنسجة.

السادس. قد تتسبب التمارين غير المألوفة في حدوث تورم بسبب تراكم المستقلبات.

السابع. يؤدي تناول كمية كبيرة من الأملاح إلى احتباس الماء. ينتج عن المستخلص القشري الكظري أيضًا تأثيرات مماثلة.


المواد والأساليب

تم إجراء التحليلات في ثلاث مجموعات دراسية:

ثمانية وتسعون (98) شخصًا يتمتعون بصحة جيدة و 75 مريضًا لديهم تنشيط مثبت للصفائح الدموية (45 نفاس ، و 10 مرضى يعانون من تجلط الدم قبل العلاج بمضادات التخثر و 20 مريضًا يعانون من احتشاء عضلة القلب). تم تحليل العينات من قبل اثنين من محللي أمراض الدم (CELL DYN 1700 و CELL DYN 3200 ، Abbott Diagnostics) بعد ساعتين من أخذ عينات الدم ،

مائة وثلاث (103) امرأة حامل (41 في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل ، و 32 في الأثلوث الثاني و 30 في الأثلوث الثالث). تم تحليل العينات بواسطة محلل أمراض الدم GENS (كولتر) بعد ساعتين من أخذ عينات الدم ،

خمسة وثلاثون (35) مريضا تم اختيارهم عشوائيا. تم تحليل عينات الدم بواسطة محلل أمراض الدم GENS (كولتر) بعد ساعة ، ساعتين ، ثلاث وأربع ساعات من أخذ عينات الدم.

تم جمع جميع عينات الدم في أنابيب تحتوي على إيثيلين أمين أسيتات البوتاسيوم (EDTA) كمضاد للتخثر. تمت دراسة المعلمات الدموية التالية في جميع عينات الدم: عدد الصفائح الدموية (PLT) ، متوسط ​​حجم الصفائح الدموية (MPV) وعرض توزيع الصفائح الدموية (PDW). تم استخدام مقاومة المقاومة لقياس مؤشرات الصفائح الدموية في جميع عينات الدم (محللات CELL DYNN 1700 و GENS). تم تحليل عينات الدم في المجموعة (أ) بطريقة بصرية (CELL DYNN 3200).

تم تحليل البيانات باستخدام برنامج SPSS 12 لنظام التشغيل Windows. تم تحديد الحالة الطبيعية للبيانات المستمرة عن طريق اختبار الحالة الطبيعية Kolmogorov-Smirnov أو Shapiro-Wilk. يتم تقديم جميع البيانات المستمرة بعد التوزيع الطبيعي على أنها متوسط ​​(SD ، الانحراف المعياري). تم فحص العينات المستقلة باستخدام اختبار t للطلاب و One-Way ANOVA واستخدم اختبار t للعينات المزدوجة للمقارنات في المجموعة (أ) و (ب) و (ج) على التوالي. اعتبرت قيمة P ثنائية الطرف & # x0003c0.05 ذات دلالة إحصائية لجميع المقارنات.


أعراض وعلامات اضطرابات الصفائح الدموية

تؤدي اضطرابات الصفائح الدموية إلى نمط نمطي من النزيف:

نمشات متعددة في الجلد (عادة ما تكون أكثر وضوحًا في أسفل الساقين)

كدمات صغيرة متناثرة في مواقع الصدمات البسيطة أو مواقع بزل الوريد

نزيف الغشاء المخاطي (الفم والبلعوم والأنف والجهاز الهضمي والجهاز البولي التناسلي)

نزيف حاد بعد الجراحة

بإذن من الناشر. من Deitcher S. في أطلس أمراض الدم السريرية. حرره JO Armitage. فيلادلفيا ، الطب الحالي ، 2004.

نمشات في قلة الصفيحات المناعية (ITP) بإذن من الناشر. من Deitcher S. في أطلس أمراض الدم السريرية. حرره JO Armitage. فيلادلفيا ، الطب الحالي ، 2004.

بإذن من الناشر. من Deitcher S. في أطلس أمراض الدم السريرية. حرره JO Armitage. فيلادلفيا ، الطب الحالي ، 2004.

الكدمات في قلة الصفيحات المناعية بإذن من الناشر. من Deitcher S. في أطلس أمراض الدم السريرية. حرره JO Armitage. فيلادلفيا ، الطب الحالي ، 2004.

د. ب. مرازي / مكتبة صور العلوم

الكدمات هي كدمات أرجوانية كبيرة تظهر على ساق هذا المريض.

د. ب. مرازي / مكتبة صور العلوم

د. ب. مرازي / مكتبة صور العلوم

تتميز النمشات ببقع حمراء صغيرة كما تظهر هنا على سقف هذا المريض.

قد يكون النزيف المعدي المعوي الشديد والنزيف في الجهاز العصبي المركزي مهددين للحياة. ومع ذلك ، نادرًا ما يحدث نزيف في الأنسجة (على سبيل المثال ، أورام دموية حشوية عميقة أو تدمي المفصل) مع قلة الصفيحات بدلاً من ذلك ، وعادةً ما يعاني المرضى من نزيف فوري وسطحي بعد الإصابة. يشير النزيف في الأنسجة (غالبًا ما يتأخر لمدة تصل إلى يوم بعد الصدمة) إلى اضطراب تخثر الدم (مثل الهيموفيليا).


قلة الصفيحات التي يسببها الهيبارين

من قسم الصيدلة وقسم القلب والأوعية الدموية ، مستشفى بريغهام والنساء ، كلية الطب بجامعة هارفارد ، بوسطن ، ماساتشوستس.

من قسم الصيدلة وقسم القلب والأوعية الدموية ، مستشفى بريغهام والنساء ، كلية الطب بجامعة هارفارد ، بوسطن ، ماساتشوستس.

يتلقى المرضى مميعات الدم (مضادات التخثر) لعلاج الجلطات الدموية أو منعها. أكثر مضادات التخثر الوريدية شيوعًا هي الهيبارين. تركز صفحة مرضى القلب هذه على نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين (HIT) ، وهو أحد مضاعفات علاج الهيبارين. غالبًا ما تكون مضاعفات الهيبارين مربكة لأنه في HIT ، يقوم الهيبارين بعكس ما يفترض أن يفعله: فهو يشكل جلطات دموية جديدة بدلاً من منعها.

ما هو قلة الصفيحات التي يسببها الهيبارين؟

عادة ، يمنع الهيبارين التخثر ولا يؤثر على الصفائح الدموية ، وهي مكونات الدم التي تساعد على تكوين جلطات الدم. يسببه الجهاز المناعي استجابة للهيبارين ، يتسبب HIT في انخفاض عدد الصفائح الدموية (قلة الصفيحات).

يمكن أن يحدث نوعان متميزان من HIT: غير المناعي والوساطة المناعية. يتميز الضرب غير المناعي HIT ، والذي يحدث بشكل متكرر ، بانخفاض طفيف في عدد الصفائح الدموية وهو غير ضار. النوع الثاني ، HIT بوساطة المناعة ، يحدث بشكل أقل تكرارًا ولكنه خطير. يسبب HIT بوساطة مناعية تعدادًا أقل بكثير للصفائح الدموية. من المفارقات ، على الرغم من انخفاض عدد الصفائح الدموية ، فإن المرضى الذين يعانون من HIT معرضون لخطر مشاكل التخثر الرئيسية.

بعد إعطاء الهيبارين للمريض ، يمكن أن يتكون مركب مناعي بين الهيبارين وعامل دم معين (عامل الصفيحات 4 ، أو "PF4") الذي يتم إطلاقه بواسطة الصفائح الدموية. ينظر الجسم إلى مركب "الهيبارين- PF4" على أنه مادة غريبة. لذلك ، يتم تكوين جسم مضاد ضد مركب الهيبارين PF4. يرتبط الجسم المضاد بهذا المركب ويتم تدمير الصفائح الدموية. 1

يمكن أن يؤدي هذا الاضطراب في الصفائح الدموية إلى تكوين جلطات دموية جديدة في المرضى الذين يعانون من HIT بوساطة مناعية. يمكن أن تكون النتيجة تجلطًا عميقًا في الأوردة (في أوردة الفخذ أو الحوض) ، أو انسداد رئوي ، أو حتى نوبة قلبية أو سكتة دماغية. ومع ذلك ، لا يبدو أن هذا يحدث مع الانخفاض الطفيف في الصفائح الدموية المرتبطة بـ HIT غير المناعي.

متى يحدث الضرب؟

يحدث HIT بوساطة المناعة عادةً ما بين 5 إلى 14 يومًا بعد بدء العلاج بالهيبارين لأول مرة. ومع ذلك ، هناك استثناءات ، حيث يتطور HIT بشكل غير متكرر إما مبكرًا (بعد تعرض سابق لهيبارين مؤخرًا) أو متأخرًا بعد التعرض للهيبارين.

كيف يتم تشخيص HIT؟

يمكن تشخيص HIT غالبًا عن طريق قياس عدد الصفائح الدموية ومستوى الأجسام المضادة لـ PF4 في الدم. قد تشير أعراض تكوين جلطة دموية جديدة إلى HIT.

تشمل أعراض تجلط الأوردة العميقة الألم أو الرقة ، والتورم المفاجئ ، وتغير اللون ، والأوردة الكبيرة بشكل واضح ، والجلد الدافئ عند لمسه. قد يحدث خلع الجلطة من أوردة الساق العميقة والممر إلى الرئتين (انسداد رئوي) على شكل ضيق في التنفس ، أو تغير في معدل ضربات القلب ، أو ألم حاد في الصدر ، أو دوار ، أو الشعور بالقلق والتعرق المفرط. المؤشرات الحادة لـ HIT هي تغيرات الجلد التي تظهر على شكل كدمات أو اسوداد حول موقع حقن الهيبارين وكذلك أصابع اليدين والقدمين والحلمات التي قد تتطور إلى الغرغرينا. الأطراف معرضة بشكل خاص للجلطات الصغيرة التي تتشكل بسبب HIT. إذا كانت لديك أي من هذه العلامات أو الأعراض ، فاتصل بطبيبك.

كيف يتم علاج HIT؟

الخطوة الأولى هي التوقف عن تناول الهيبارين للاشتباه في الإصابة بـ HIT. الخطوة التالية هي علاج HIT باستخدام نوع بديل من مضادات التخثر. على الرغم من انخفاض عدد الصفائح الدموية ، فمن المهم تجنب عمليات نقل الصفائح الدموية ، والتي يمكن أن "تضيف الوقود إلى النار".

الأدوية

مثبطات الثرومبين المباشرة (DTI) هي فئة من الأدوية المضادة للتخثر التي لا تسبب HIT. تدار هذه الأدوية عن طريق التسريب الوريدي المستمر. تمت الموافقة على ثلاثة DTIs من قبل إدارة الغذاء والدواء: lepirudin و argatroban و bivalirudin. قد يتم علاجك أيضًا بفئة أخرى من الأدوية المضادة للتخثر عن طريق الحقن تسمى fondaparinux بدلاً من DTI (الجدول). بعد عدة أيام ، سيتم فحص دمك للتأكد من عودة عدد الصفائح الدموية إلى طبيعته.عند هذه النقطة ، يمكن وصف دواء الوارفارين المرقق للدم عن طريق الفم (المعروف باسمه التجاري Coumadin) بالإضافة إلى fondaparinux أو DTI.

الأدوية المرتبطة بقلة الصفيحات التي يسببها الهيبارين

يتداخل DTI أو fondaparinux مع الوارفارين لمدة 5 أيام تقريبًا ، حتى يتم تحقيق القيمة المستهدفة في اختبار الدم (المعروف باسم النسبة الطبيعية الدولية ، أو INR) الذي يقيس مستوى منع تخثر الدم من الوارفارين. سيراقب طبيبك أو أحد موظفي عيادة منع تخثر الدم جرعات INR والوارفارين عن كثب طالما أنك بحاجة إلى مواصلة العلاج (عادة ما لا يقل عن شهر إلى ثلاثة أشهر). تم وصف استخدام الوارفارين مسبقًا في صفحة أخرى لمرضى أمراض القلب. 2

ماذا لو احتجت إلى مضادات التخثر في المستقبل؟

على الرغم من أن HIT ناتج عن تفاعل مع الهيبارين يشبه تفاعلات الحساسية الأخرى ، إلا أنه ليس حساسية حقيقية. على عكس العديد من الحساسية تجاه الأدوية أو الأطعمة الأخرى ، فإن حساسية الهيبارين ليست طويلة الأمد. عادةً ما يختفي الجسم المضاد PF4 الذي يسبب HIT بعد حوالي 3 أشهر. بعد ذلك ، يمكن اعتبار الهيبارين للاستخدام إذا لم تتطور جلطة جديدة من HIT وإذا كان اختبار الجسم المضاد PF4 سلبيًا.

إذا قيل لك أن لديك HIT أو حساسية من الهيبارين ، أخبر طبيبك قبل تناول أي شكل من أشكال الهيبارين. من المفيد للغاية تدوين وقت تعرضك للهيبارين ومتى حدث HIT. يتم عرض معلومات مفيدة لمقدم الرعاية الصحية الخاص بك في الشكل.

يمكن أن يساعد التعرف المبكر على HIT وتجنب علاج الهيبارين غير المناسب في تعزيز استراتيجية آمنة وفعالة لمنع تخثر الدم.


يكافح منظمو اللقاحات لتحقيق التوازن بين المخاطر الصغيرة لـ VITT مقابل الحاجة الواضحة لتحصين الناس ضد الفيروس الوبائي SARS-CoV-2. أعلنت وكالة الأدوية الأوروبية (EMA) ، الثلاثاء ، أن الحماية من فيروس كورونا المستجد للقاح J & ampJ تفوق بشكل كبير خطر الآثار الجانبية النادرة ، وأوصت باستخدامه ، مع إضافة ملصق تحذير ينبه الأطباء والمستفيدين إلى مشكلة التخثر. . هذه النصيحة ، التي تتطابق مع قرار EMA بشأن لقاح AstraZeneca ، مهدت الطريق لبدء التطعيم بلقطات J & ampJ في جميع أنحاء أوروبا.

يستخدم كل من J & ampJ و AstraZeneca فيروسات غدية معدلة لتوصيل جين البروتين الشائك لـ SARS-CoV-2 والتعبير عنه. لكن البيانات الجديدة المنشورة يوم الثلاثاء في نسخة أولية على Research Square تظهر أن جرعات لقاح AstraZeneca تحتوي أيضًا على كميات كبيرة من البروتين من الخلايا البشرية - على الأرجح من خط الخلايا البشرية المستخدم في نمو الفيروس أثناء عملية التصنيع. يقترح مؤلفو ما قبل الطباعة ، الذين كان بعضهم من بين أول من حدد التأثير الجانبي لـ VITT ، أن هذه البروتينات ، جنبًا إلى جنب مع مكون آخر من اللقاح يسمى حمض إيثيلين أمينيتتراسيتيك (EDTA) ، قد يؤدي إلى استجابة خطيرة من قبل الجهاز المناعي في بعض متلقي اللقاح .

يستخدم EDTA في بعض اللقاحات كمادة حافظة ، لكن من المعروف أيضًا أنه يجعل الأوعية الدموية تتسرب قليلاً ، كما يقول أندرياس جرينشر ، خبير التخثر في جامعة غرايفسفالد الذي قاد الدراسة. قال إنه فوجئ بالتركيز الذي وجدته المجموعة في عينات لقاح AstraZeneca التي فحصوها: 100 ميكرومول ، وهو أعلى بكثير من الكميات المدرجة في اللقاحات الشائعة الأخرى.

أظهرت المجموعة أن اللقاح في نموذج الفئران زاد من تسرب الأوعية الدموية. يقول جرينشر إن هذا قد يجعل أي بروتينات حرة في جرعة اللقاح أكثر عرضة لمواجهة الصفائح الدموية ، أو الصفيحات ، في مجرى دم المستلم. يمكن لعامل الصفائح الدموية 4 (PF4) ، وهو بروتين تفرزه هذه الصفيحات ، أن يشكل معقدات من البروتينات البشرية المتبقية والمكونات الأخرى للقاح ، وذلك بفضل شحنته الإيجابية القوية. في الواقع ، عندما أضاف الباحثون PF4 إلى اللقاح في المختبر ، تشكلت مجمعات كبيرة. يلاحظ جرينشر أن اللقاحات الأخرى تحتوي على بروتينات بشرية ، لكن الكمية - بين 70 و 80 ميكروغرامًا لكل مليلتر (ميكروغرام / مل) في الدُفعات الأربع التي تم اختبارها - كانت "عالية بشكل مدهش" ، كما يقول. قائمة لقاحات أخرى بكميات 5 ميكروغرام / مل أو أقل ، على الرغم من أن العديد منها لا يحدد الكمية.

في أقلية صغيرة من الناس ، يتكهن جرينشر وزملاؤه ، أن الجمع بين مركبات PF4 والالتهاب القوي الناتج عن اللقاح قد يؤدي إلى تشغيل مجموعة متخصصة من الخلايا المناعية التي يمكن أن تصنع أجسامًا مضادة لـ PF4. (يحدث هذا أيضًا في متلازمة التخثر المماثلة التي يسببها الهيبارين المميع للدم. وفي هذه الحالة ، يشكل الهيبارين المركبات الإشكالية مع PF4.) في أقلية ، كما يقول الباحثون ، تكون الأجسام المضادة لـ PF4 قوية بما يكفي لتغذية مناعة إضافية ردود الفعل في الدم التي تستنزف الصفائح الدموية في الدم وتتسبب في تكوين جلطات قاتلة في الدماغ أو البطن أو الرئتين.

يمكن أن تكون هذه الأجسام المضادة لـ PF4 مفيدة إذا كان الجسم يقاوم العدوى الشديدة - ولكن يمكن أن تخرج عن نطاق السيطرة ، كما يقول جرينشر. يقول: "إنه مثل إيقاظ تنين نائم". "في معظم الحالات ، نريد حقًا إبقاء التنين نائمًا ، ويكون اللقاح مثل رجل يدخل كهفًا ويرشقه بالحجارة." قال متحدث باسم AstraZeneca إن الشركة لا يمكنها التعليق مباشرة على ما قبل الطباعة ، لكنها "تواصل العمل لفهم الحالات الفردية وعلم الأوبئة والآليات المحتملة التي يمكن أن تفسر هذه الأحداث النادرة".

طلب Greinacher من J & ampJ الحصول على جرعات من لقاحه حتى يتمكن من تحليل محتوياته ومعرفة ما إذا كان يمكن أن يؤدي إلى نفس السلسلة. لم يتم استخدام اللقاح بعد في ألمانيا ، والذي يقول إنه منعه من استخدامه في تجاربه الأولية.

يلاحظ أوفيت أن اللقاحات الأخرى تُزرع في زراعة الخلايا وتحتوي على حطام خلوي ، وليس من الواضح ما إذا كانت لقاحات AstraZeneca تحتوي على بقايا أكثر أو مختلفة. قد لا تكون هناك حاجة أيضًا إلى EDTA لتشغيل لقاح COVID-19 الخاص بـ VITT J & ampJ لا يتضمنه ، على سبيل المثال. يقول مورتيمر بونش ، أخصائي أمراض الدم لدى الأطفال في مستشفى CHOP: "يمتلك فيروس Adenovirus تاريخًا سيئًا لكونه فيروسًا مثيرًا للالتهابات بشكل خاص". "ما إذا كانت EDTA متورطة ، على ما أعتقد ، هي أضعف جزء في القصة بأكملها."

يوافق أريبالي. وتقول: "إن الفيروس نفسه ، الذي تم إعطاؤه بكميات كبيرة ، ربما يكون كافياً لإحداث استجابة التهابية". يقترح أريبالي أن PF4 يرتبط ببساطة بالفيروس الغدي - والذي يمكن ، من الناحية النظرية ، أن يكون السبب وراء إنتاج لقاح J & ampJ نفس التأثير الجانبي. وتعتقد أن عددًا قليلاً من الأشخاص غير المحظوظين "لديهم ببساطة مستويات أعلى من PF4 لسبب ما وهذا هو السبب في أنهم يشكلون هذه المجمعات عندما يحصلون على اللقاح".

من ناحية أخرى ، لم يقتنع بونشز بأن مجمعات PF4 هي في الواقع وراء مشاكل التخثر. يقول إن المجمعات قد تكون متفرجًا أبرياء ، على الرغم من أنه يثني على جرينشر "لقيادتها المجال وطرحها أسئلة تحث على التفكير وتثير التجارب".

يعتقد رولف مارشاليك ، عالم الأحياء الجزيئية في جامعة جوته في فرانكفورت ، أن الآليات الإضافية المرتبطة بالارتفاع قد تلعب دورًا بمجرد أن تبدأ خلايا الشخص المُلقح في إنتاج البروتين الفيروسي ، والذي يحدث في نفس الإطار الزمني الذي تظهر فيه اضطرابات التخثر ، بشكل عام بين 4 إلى 20 يومًا بعد التطعيم. قد تضيف هذه بعد ذلك إلى سلسلة الأجسام المضادة لـ PF4 التي تصفها مجموعة جرايفسفالد ، كما يقول.

حتى مع تسليط الضوء على لقاحي J & ampJ و AstraZeneca ، فإن التدقيق يتسع ليشمل لقاحين آخرين لـ COVID-19 يعتمدان على نواقل الفيروس الغدي: Sputnik V ، الذي طوره معهد Gamaleya الوطني لبحوث الأوبئة وعلم الأحياء الدقيقة في روسيا ، وآخر من صنع الصينيين شركة CanSino Biologics. قال الرئيس التنفيذي لشركة CanSino Yu Xuefeng للصحفيين إن الشركة تراقب المستلمين بعناية أكبر بعد ظهور تقارير التخثر. وقال معهد الجمالية في بيان صحفي إنه لم ترد تقارير عن اضطرابات تخثر الدم بعد طرح لقاحه في العديد من البلدان ، على الرغم من أنه ليس من الواضح عدد الأشخاص الذين تلقوا ذلك حتى الآن.

تستخدم المجر بالفعل Sputnik V ، وتفكر العديد من الدول الأوروبية الأخرى في الشراء ، لكن EMA لم توافق على استخدامه بعد. يقول مدير EMA Emer Cooke إن مراجعة الوكالة لبيانات السلامة للقاح "ما زالت في مرحلة مبكرة" ، ولم تنظر بعناية بعد في البيانات المتعلقة بالآثار الجانبية المحتملة. "ولكن الآن بعد أن علمنا بـ [VITT] ، سوف نتأكد من أن الإبلاغ عن أي من هذه الأحداث يعد جزءًا من مسؤولية الشركة."


الملخص

الملخص لقد درسنا تأثير رفع الإبينفرين البلازمي الشرياني ضمن نطاق تركيز الفيزيولوجيا المرضية الأدنى على مؤشرات مختلفة لوظيفة الصفائح الدموية والهيماتوكريت. تم رفع الإبينفرين لأكثر من 60 دقيقة عن طريق التسريب الوريدي المتزايد التدريجي في 40 رجلاً سليمًا تتراوح أعمارهم بين 20 إلى 40 عامًا. زاد عدد الصفائح الدموية بشكل تدريجي مع زيادة الإبينفرين الشرياني إلى أقصى تغيير قدره 69 ± 6 × 10 9 / لتر في الدم المضاد للتخثر EDTA وتغير أقصى قدره 42 ± 6 × 10 9 / لتر في حمض-سيترات-دكستروز (ACD) - مضاد للتخثر الدم ، وزاد وزن الصفائح الدموية بنسبة 29٪ (ص& lt.001). زاد حجم الصفائح الدموية بشكل ملحوظ في EDTA وانخفض في ACD ، وكان الفرق بين EDTA و ACD كبيرًا (ص& lt. انخفض تجمع الصفائح الدموية في المختبر الناجم عن الإبينفرين (ص& lt.003 للكثافة البصرية و ص= .038 لكثافة بصرية قصوى) بعد تسريب الإبينفرين مقارنة بالمحلول الملحي ولكن لم يتغير عند التحفيز باستخدام ADP أو الكولاجين. تشير هذه النتائج إلى تقليل التنظيم الانتقائي لآليات تنشيط الأدرينالين المصاحب لارتفاع محتوى الصفائح الدموية للإبينفرين بنسبة 81٪ (ص& lt.001) ولم يحدث تغيير في تبادل غشاء بروتون الصوديوم. لم يكن إطلاق المحتوى الحبيبي (β-thromboglobulin وعامل الصفائح الدموية 4) إلى الدورة الدموية استجابةً للإبينفرين مهمًا. وبالتالي ، في ظل الظروف الحادة ، يبدو أن الصفائح الدموية قد تحمي نفسها من التحفيز المفرط غير المناسب بواسطة الأدرينالين. لا تزال أهمية امتصاص الصفائح الدموية من الأدرينالين غير معروفة ، ولكن لا يبدو أن تبادل بروتون الصوديوم متورط في تنظيم تأثيرات تعميم الإبينفرين على وظيفة الصفائح الدموية. للإبينفرين تأثير واضح على رفع الهيماتوكريت (أقصى تغيير يبلغ 1.74 ± 0.13 × 10 −2 ، ص& lt.0001).

حظي ضعف الصفائح الدموية بالاهتمام كسبب محتمل لزيادة أمراض القلب والأوعية الدموية في ارتفاع ضغط الدم الأساسي. 1 2 3 4 في دراسة مستقبلية ، تنبأت 5 خصائص لتجميع الصفائح الدموية بوفاة طويلة الأمد لدى رجال في منتصف العمر يبدو أنهم يتمتعون بصحة جيدة. قد يساهم إفراز عامل النمو المشتق من الصفائح الدموية في تضخم العضلات الملساء لآفات تصلب الشرايين. 6 7 قد تتراكم الصفائح الدموية في مواقع تلف الشرايين وانسداد الأوعية الدموية الجزئي ، 8 كما يتضح من جلطة الصفائح الدموية الموجودة غالبًا في الآفات الحادة للويحات المتصلبة في الشرايين النخابية الرئيسية في احتشاء عضلة القلب الحاد. 9 قد يلعب تنشيط الصفائح الدموية أيضًا دورًا مهمًا في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة المستمرة. 10

منذ التقرير الأول لارتفاع تركيزات الإبينفرين في البلازما في ارتفاع ضغط الدم الأساسي ، 11 تمت مناقشة دور الإبينفرين في التسبب في ارتفاع ضغط الدم ولكن لم يتم توضيحه بعد. قد يستجيب الأشخاص المصابون بارتفاع ضغط الدم للمنبهات البيئية ذات الاستجابات الودي والغدية الأكبر من الأشخاص العاديين ، وقد تكون مستويات الإبينفرين المرتفعة في البلازما في ارتفاع ضغط الدم علامة على زيادة الإثارة مع النشاط العصبي المعزز من النوع المرتبط برد الفعل الدفاعي. 13 ومع ذلك ، حتى مستويات الإبينفرين البلازمية المرتفعة بشكل عابر ومزمن تستحق النظر باعتبارها سمة فيزيولوجية مرضية لارتفاع ضغط الدم الأساسي ، لأن الإبينفرين له تأثيرات قلبية وعائية وأيضية (هرمونية) بتركيزات أعلى بقليل من مستويات الراحة المنخفضة عادة. 14 15 16 17 من المعروف أن الإجهاد العاطفي يحفز إطلاق الكاتيكولامين 18 19 20 21 وقد ارتبط منذ فترة طويلة بأمراض القلب التاجية. 22 23

علاوة على ذلك ، عندما ثبت قبل ثلاثة عقود أن الإبينفرين ينشط الصفائح الدموية في مقياس التجميع ، فقد اقترح أن الصفائح الدموية يمكن أن تكون هي الرابط بين الإجهاد وأمراض القلب والأوعية الدموية. 24 25 ومع ذلك ، في هذه الدراسات وعدد كبير من الدراسات اللاحقة ، تم استخدام تركيزات الميكرومولار من الإبينفرين في المختبر ، بينما في الجسم الحي توجد فقط تركيزات نانومولار. لذلك ، فقد تم التساؤل منذ فترة طويلة عما إذا كان الإبينفرين يمكن أن ينشط الصفائح الدموية في الجسم الحي. في مراجعة حديثة ، خلص Hjemdahl et al 26 إلى أن تنشيط الودي الوعائي (على سبيل المثال ، الإجهاد العقلي ، وتسريب الإبينفرين ، والتمارين ، والإجهاد الجراحي) قد يعزز أو يقلل من تراكم الصفائح الدموية في المختبر ، بينما في الجسم الحي قياسات وظيفة الصفائح الدموية (عدد الصفائح الدموية ، وتوزيع الحجم ) وقياس الفلترة خارج الجسم الحي بشكل أكثر اتساقًا يشير إلى تنشيط الصفائح الدموية.

مع هذه الخلفية شعرنا أن تأثير تعميم الإبينفرين على وظيفة الصفائح الدموية في البشر لا يزال غير مفهوم تمامًا. لذلك ، في هذه الدراسة ، قمنا بالتحقيق في تأثير حقن الإبينفرين الوريدي ورفع إبينفرين البلازما الشريانية ضمن نطاق التركيز الفيزيولوجي المرضي المنخفض على مؤشرات مختلفة لوظيفة الصفائح الدموية. بالإضافة إلى ذلك ، قمنا بتقدير تأثير الإبينفرين على الهيماتوكريت ، وهو أيضًا ذو أهمية متزايدة كعامل خطر في القلب والأوعية الدموية. 27 28 29

أساليب

المواضيع

تم تجنيد المتطوعين بأجر (ن = 40) من خلال إعلان في الجريدة المحلية يطلب من الرجال الأصحاء الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و 40 عامًا ووزن الجسم أقل من 95 كجم. في الفحص الأولي ، تم إجراء التاريخ الطبي والفحص البدني وتخطيط القلب الكهربائي وتحليل البول وتعداد الدم والكيمياء الحيوية بما في ذلك اختبارات وظائف الكبد والكلى لاستبعاد أي مرض مصاحب آخر أو علاج طبي أو تعاطي الكحول أو المخدرات. بعد الحصول على الموافقة المستنيرة ، تم إعطاء الأشخاص المؤهلين موعدًا للدراسة اللاحقة لمركز الأبحاث السريرية (CRC) (انظر أدناه). تم حثهم على عدم إجراء أي تغييرات في عاداتهم الغذائية والتدخين والكحول قبل دراسة اتفاقية حقوق الطفل وتم منعهم على وجه التحديد من تناول الأسبرين أو أي أدوية تحتوي على الأسبرين بدون وصفة طبية لمدة 10 أيام على الأقل قبل قبول اتفاقية حقوق الطفل (انظر أدناه) ). كان جميع الأشخاص من البيض وكان متوسط ​​أعمارهم 32.4 ± 0.9 سنة (المدى ، من 20 إلى 40 عامًا) ، 81.9 ± 1.3 كجم من وزن الجسم ، و 181.8 ± 1.0 سم من الارتفاع.

بروتوكول

تمت الموافقة على الدراسة من قبل لجنة مراجعة الموضوعات البشرية بجامعة ميشيغان. بعد حوالي 2 إلى 4 أسابيع من دراسة الفحص ، تم قبول الأشخاص في اتفاقية حقوق الطفل. بعد الصيام طوال الليل والامتناع عن تناول الكحول لمدة يومين على الأقل ، تمت دراسة الأشخاص أثناء استلقاءهم في غرفة هادئة حيث تم الحفاظ على درجة الحرارة موحدة بدقة إلى 75 درجة فهرنهايت (23.9 درجة مئوية). ومع ذلك ، لم يكن أي منهم من المدخنين المنتظمين ، وأفاد ستة منهم بالتدخين العرضي ، وكان هذا مقيدًا بين عشية وضحاها. تمت دراسة موضوع واحد فقط كل يوم ، وتم إجراء جميع الدراسات من قبل نفس الأطباء ، بدءًا من الساعة 8 صباحًا. تحت تأثير التخدير الموضعي الخالي من الأدرينالين ، تم وضع قثاطير بولي تترافلورو إيثيلين بحجم 2 بوصة في البداية في الشريان العضدي الأيسر فوق الكوع (مقياس 20) وفي الوريد الأمامي للذراع الأيمن (قياس 18) وظل مفتوحًا بكميات صغيرة من 0.9٪ كلوريد الصوديوم . بعد ثلاثين دقيقة من وضع القسطرة ومع تعمية الأشخاص حسب ترتيب الإعطاء ، تم إعطاء تسريب في الوريد بنسبة 0.9 ٪ كلوريد الصوديوم لمدة 60 دقيقة ، متبوعًا على الفور بالتسريب الوريدي من الإبينفرين لمدة 60 دقيقة. كان معدل تسريب كلوريد الصوديوم 0.9٪ دائمًا مساويًا لمعدل تسريب الإبينفرين فيما يتعلق بكمية السائل المعطى عن طريق الوريد في الدقيقة. تمت زيادة معدل ضخ الإبينفرين تدريجيًا على فترات مدتها 10 دقائق ، بدءًا بجرعة 0.01 ميكروغرام / كغ في الدقيقة وتصل إلى 0.06 ميكروغرام / كغ في الدقيقة بعد 50 دقيقة. تم الحفاظ على معدل التسريب الأقصى لمدة 10 دقائق ثم تبعه 20 دقيقة من تسريب كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9 ٪ (الانتعاش).

تم سحب الدم من خلال القسطرة داخل الشرايين إلى محاقن البولي بروبلين بعد التخلص من أول 2 مل. تم سحب عينات الدم لقياسات عدد الصفائح الدموية ، وحجم الصفائح الدموية ، والهيماتوكريت ، والإبينفرين مباشرة قبل وكل 10 دقائق خلال ضخ الإبينفرين وأيضًا قبل 20 دقيقة ، باستثناء الإبينفرين (يقتصر الفحص على ثماني عينات) ، وأيضًا عند التعافي لمدة 20 دقيقة بعد فترة ضخ الإبينفرين. تم سحب الدم مباشرة قبل ونهاية تسريب الإبينفرين لدراسات تراكم الصفائح الدموية ، وتركيزات البلازما من بيتا-ثرومبوجلوبولين (BTG) وعامل الصفائح الدموية 4 (PF4) ، ووزن الصفائح الدموية لكل 10 مل من الدم ، ومحتويات الصفائح الدموية من الكاتيكولامينات ، والصفائح الدموية تبادل بروتون الصوديوم (Na + -H +).

الطرق التحليلية

تم حساب حجم الصفائح الدموية في البلازما من 2 مل حمض-سيترات-دكستروز (ACD) - مضاد للتخثر و EDTA- مضاد لتخثر الدم مع نموذج كولتر ZM مع أنبوب فتحة 70 ميكرومتر. 30 البلازما الغنية بالصفائح الدموية تم تحضيرها بالتركيز عند 120ز لمدة 10 دقائق ، مفصولة عن خلايا الدم الحمراء المترسبة بواسطة ماصة بلاستيكية ، وتنقل إلى أنبوب بوليسترين مغطى. تم عرض رسم بياني تردد لحجم الصفائح الدموية على Channelizer 256 (Coulter Co) تمت معايرته مسبقًا باستخدام حبات لاتكس قياسية 5.01 ميكرون (كولتر). تم تحديد متوسط ​​حجم الصفائح الدموية على أنه ذروة (الوضع) لمنحنى توزيع الصفائح الدموية كما هو محدد بصريًا ، باستخدام نافذة حجم من 0 إلى 28.16 fL عبر 256 قناة (0.11 fL لكل قناة). تم إجراء جميع عمليات تحديد تعداد الصفائح الدموية وأحجامها باستخدام الصفائح الدموية في محلول NaCl متساوي التوتر في درجة حرارة الغرفة. تم استخدام كل من الدم المضاد للتخثر ACD و EDTA لأن الدراسات التجريبية في مختبرنا أشارت إلى تقديرات أعلى لكل من عدد الصفائح الدموية وحجمها في EDTA مقارنة بالدم المضاد للتخثر. (يشير العدد والحجم الأقل في ACD مقارنةً بـ EDTA إلى الصفائح الدموية النشطة ، 31 إما فقدها بسبب الالتصاق بالجدار الزجاجي أو متجمعة في مجاميع دقيقة أكبر من 28.16 فل لتر بحيث لا يمكن قياسها بواسطة نظام كولتر.) بسبب وجود بعض التورم السلبي في الصفائح الدموية في غضون 1 إلى 2 ساعة الأولى بعد أخذ عينات الدم ، تم إجراء جميع تحجيم وعد الصفائح الدموية بعد 2 إلى 3 ساعات من أخذ العينات. تم تحديد الهيماتوكريت في عينات الدم هذه قبل فصل البلازما عن طريق طريقة microhematocrit باستخدام أنابيب شعيرية مفلترة (Clay Adams) بالطرد المركزي في جهاز MB المركزي للطرد المركزي (International Equipment Co).

تم خلط الدم (45 مل) لتجميع الصفائح الدموية مع 5 مل من محلول ACD 3.6٪ (20 مليمول / لتر حامض الستريك ، 110 مليمول / لتر من سترات الصوديوم ، 5 مليمول / لتر دكستروز) كمضاد للتخثر في أنابيب البولي بروبيلين. تم طرد الدم على الفور عند 120ز لمدة 15 دقيقة عند درجة حرارة الغرفة للحصول على بلازما غنية بالصفائح الدموية ، والتي يتم حفظها في جو 95٪ O2/ 5٪ كو2 للحفاظ على استقرار درجة الحموضة في البلازما. تم تعديل تركيز الصفائح الدموية إلى 3 × 10 8 خلايا لكل مليلتر ببلازما فقيرة بالصفائح الدموية.تم قياس التغييرات في الكثافة الضوئية باستخدام مقياس تجميع 540 VS من طراز كرونولوج ومسجل الرسم البياني كما ورد سابقًا. 32 33 تم إحضار قسامات من البلازما الغنية بالصفائح الدموية إلى 37 درجة مئوية وتم تصفيتها مقابل محلول بلازما فقير الصفائح الدموية ذاتيًا. تم خلط القسامة الأولى البالغة 0.45 مل مع حجم 0.05 مل من 5 ملجم / مل من حمض الأراكيدونيك لتحديد ما إذا كان الشخص قد تناول الأسبرين في الأيام العشرة التي سبقت الدراسة (لم يكن هذا الاختبار غير طبيعي في أي موضوع). بعد الاختبار باستخدام حمض الأراكيدونيك ، تم تحدي قسامات 0.45 مل مع حجم واحد 0.05 مل من الإبينفرين أو ADP أو الكولاجين للحصول على تركيزات ناهض نهائي كما هو موضح في منحنيات الاستجابة للجرعة. تم الحضانة لمدة لا تقل عن 3 دقائق. لكل ناهض عند كل تركيز ، تم التعبير عن البيانات على أنها التغيير في الكثافة الضوئية أو النفاذية في الدقيقة (المنحدر) وكتجميع أقصى (نسبة مئوية) حيث تمثل البلازما الفقيرة بالصفائح الدموية نفاذية بنسبة 100 ٪. قد يحتوي تراكم الصفائح الدموية على موجة أولية وثانوية في هذه الدراسة ، وقد أجريت قياسات المنحدرات على الموجة الأولية ، ويعكس التجميع الأقصى شدة الموجة الكلية للتجميع.

تم خلط الدم لتحليل BTG و PF4 (2.7 مل) مع EDTA والثيوفيلين ، المزود بمجموعة BTG ، والتي تمت إضافة 0.1 مجم بروستاغلاندين E.1 (شركة سيجما للكيماويات). تم السماح للعينة بالتبريد عند ذوبان الجليد لمدة 15 دقيقة ثم تم الطرد المركزي عند 4 درجات مئوية لمدة 60 دقيقة عند 2600ز. تم جمع طبقة متوسطة سعة 0.5 مل من البلازما الفقيرة بالصفائح الدموية وتخزينها عند درجة حرارة -20 درجة مئوية. تم فحص BTG و PF4 في نفس عينة البلازما باستخدام مجموعات المقايسة المناعية الإشعاعية التجارية (مختبرات Amersham و Abbott ، على التوالي).

تم نقل عشرة مليلتر من الدم لتحديد وزن الصفائح الدموية ومحتوى الصفائح الدموية من الكاتيكولامينات و 5 مل لتحديد إبينفرين البلازما على الفور إلى أنابيب مبردة بالثلج مع EGTA و الجلوتاثيون كمضاد للتخثر ومضاد للأكسدة ، على التوالي ، وتم الاحتفاظ به على الجليد الذائب. تمت معالجة الدم وتحضير بيليه الصفائح الدموية كما ورد سابقًا. 34 تم تجميد الكاتيكولامينات الموجودة في مستخلص من حبيبات الصفائح الدموية والإبينفرين في عينات البلازما وتحديدها في غضون أسابيع قليلة باستخدام طريقة الإنزيم الإشعاعي لبولر وجونسون. 35

تم قياس التبادل Na + -H + عبر الأغشية على الصفائح الدموية من 7 مل من الدم المضاد للتخثر ACD كتغيير الحجم المنشط بحمض البروبيونيك بالطريقة التي وصفها Grinstein et al 36 كما ورد سابقًا. 30 في هذه التقنية ، يتم تعليق الصفائح الدموية في 140 مليمول / لتر من بروبيونات الصوديوم عند الرقم الهيدروجيني 6.7. يخترق حمض البروبيونيك غشاء الخلية ويتفكك داخل الصفائح الدموية ، مما يتسبب في تحمض داخل الخلايا. عندما ينخفض ​​الأس الهيدروجيني داخل الخلايا ، يتم تنشيط مضاد القذف Na + -H + ، مما يؤدي إلى بثق H + داخل الخلايا مقابل Na + من الخارج. يؤدي دخول Na + إلى اكتساب الماء الاسموزي ، مما يؤدي إلى تورم الخلايا. يمنع أميلوريد التبادل Na + -H + ويثبط هذا الجزء من زيادة الحجم الذي يعتمد على المضاد. تم تحديد حجم الصفائح الدموية في بروبيونات الصوديوم مع الأميلوريد وبدونه مرة واحدة في الدقيقة لمدة 10 دقائق باستخدام نموذج كولتر ZM كما هو موضح أعلاه ، مع تركيز الصفائح الدموية المعياري إلى 3 × 10 5 صفيحة دموية لكل مليلتر من المحلول الداعم. تم الحفاظ على درجة حرارة المحلول عند 22 درجة إلى 23 درجة مئوية. تم الانتهاء من جميع التحليلات في غضون 90 دقيقة من سحب عينة الدم. تم استخدام عدد قنوات الذروة 1000 لتحسين دقة وضع توزيع الصفائح الدموية. تم استخدام أحجام الصفائح الدموية الذروة في البروبيونات بالإضافة إلى الأميلوريد وفي البروبيونات وحدها في 1 و 2 دقيقة لتقدير معدل التورم الأولي خلال أول دقيقتين كمنحدر لخط الانحدار لهذه النقاط الزمنية الثلاث. هذا المعدل الأولي هو فيمتولتر في الدقيقة ويسمى معدل A-1-2 (من بروبيونات زائد أميلورايد ، دقيقة 1، دقيقة 2). معدل A-1-2 مقسومًا على حجم صفيحة البروبيونات بالإضافة إلى الأميلوريد لهذا الموضوع ينتج عنه تغيير الحجم الجزئي A-1-2 ، والذي يعطي معدل زيادة الحجم في الدقيقة في أول دقيقتين كزيادة جزئية على خط الأساس الصوت. وحدات هذا المقياس لكل دقيقة. تم الحصول على Amiloride HCl كهدية من Merck و Sharp & amp Dohme ، وتم تحضير محلول مخزون (50 مليمول / لتر) في الماء المقطر عن طريق التسخين والإثارة. كان التركيز النهائي المستخدم في التجارب 100 ميكرولتر / لتر.

إحصائيات

تم تحليل جميع البيانات باستخدام نظام ميشيغان لتحليل البيانات التفاعلي (MIDAS) على نظام ميشيغان الطرفي. تم اختبار الاختلافات من قبل الطالب ثنائي الذيل ر اختبار للمقارنة المزدوجة وباستخدام المقاييس المتكررة ANOVA. معاملات الارتباط (ص) حسب طريقة المربعات الصغرى. قيمة ص& lt.05 هو الحد الأقصى للدلالة الإحصائية ، حيث تم إعطاء جميع البيانات على أنها ± SEM.

نتائج

تم رفع مستوى الإبينفرين البلازمي الشرياني لأكثر من 60 دقيقة عن طريق التسريب الوريدي المتزايد التدريجي في 40 رجلاً يتمتع بصحة جيدة تتراوح أعمارهم بين 20 إلى 40 عامًا. استمر معدل التسريب الأولي البالغ 0.01 ميكروجرام / كجم في الدقيقة لمدة 10 دقائق ورفع تركيز الإبينفرين الشرياني من 0.55 ± 0.07 إلى 1.26 ± 0.12 نانومول / لتر. أدت الزيادات التدريجية الإضافية في معدل ضخ الإبينفرين إلى 0.06 ميكروغرام / كغ في الدقيقة إلى زيادات تدريجية في إبينفرين البلازما الشرياني ضمن نطاق تركيز الفيزيولوجيا المرضية الأدنى إلى حد أقصى قدره 8.40 ± 0.51 نانومول / لتر (الجدول 1).

لم يتغير تعداد الصفيحات استجابةً للمحلول الملحي الوريدي ولكنه زاد تدريجياً مع زيادة تركيز الإبينفرين الشرياني إلى أقصى تغيير قدره 69 ± 6 × 10 9 / لتر في الدم المضاد للتخثر EDTA (الجدول 1) وتغير أقصى قدره 42 ± 6 × 10 9 / لتر في الدم المضاد للتخثر ACD (الجدول 2). لوحظت هذه التغييرات المرتبطة بالجرعة في عدد الصفائح الدموية بشكل متسق إلى حد ما في جميع المواد تقريبًا وبالتالي كانت مهمة للغاية (ص& lt.0001). تعداد الصفيحات القصوى بعد 60 دقيقة من حقن الإبينفرين المرتبط مباشرة بتركيزات الإبينفرين الشرياني (ص=.50, ص= .001 لـ EDTA ص=.46, ص= .003 لـ ACD). عندما تم إيقاف ضخ الإبينفرين ، كان هناك تطبيع كامل خلال فترة مراقبة ما بعد التسريب البالغة 20 دقيقة. كانت الزيادة في عدد الصفائح الدموية أثناء تسريب الإبينفرين أكبر في EDTA مقارنة بالدم المضاد للتخثر ACD (ص= .0938 للتغيير في الفترة من 40 إلى 140 دقيقة و ص= .0295 للتغيير في الفترة من 60 إلى 120 دقيقة ، لكن ص& lt.0001 للنقاط الزمنية من 80 إلى 120 دقيقة [زوجي ر اختبار] ، الشكل 1).

زاد حجم الصفائح الدموية بشكل ملحوظ في EDTA (ص& lt.0001 ، الجدول 1) وانخفضت بشكل ملحوظ في ACD (ص= .0188 ، الجدول 2). كان الاختلاف في الاستجابات لتسريب الأدرينالين بين حجم الصفائح الدموية في EDTA و ACD مهمًا للغاية (ص& lt.0001 ، الشكل 2). ومع ذلك ، كان حجم الاستجابات صغيرًا نوعًا ما ، مع تغيير أقصى قدره 0.11 ± 0.03 فل لتر في EDTA و −0.11 ± 0.03 فل في ACD. لم يُحدث التسريب بمحلول ملحي أي تغيير مهم قبل تسريب الإبينفرين ، وفي المرحلة الملحية بعد الإبينفرين ، كان هناك انتعاش جزئي نحو خط الأساس.

تم إجراء التجميع في المختبر مع ضبط الصفائح الدموية على 3 × 10 8 خلايا لكل مليلتر. انخفض التجميع الناجم عن الإبينفرين (ص& lt.003 للكثافة البصرية و ص& lt.04 للكثافة البصرية القصوى) بعد تسريب الإبينفرين مقارنة بالتسريب بمحلول ملحي (الشكل 3) ولكن لم يتم تغييره عند التحفيز في المختبر باستخدام ADP (الشكل 4) أو الكولاجين (الشكل 5). يوضح الجدول 3 الاختلافات في تراكم الصفائح الدموية في المختبر عند كل تركيز ناهض بعد تسريب الإبينفرين في الوريد مقارنة بالتسريب بمحلول ملحي.

لم يكن إطلاق المحتوى الحبيبي (BTG ، PF4) للدوران مهمًا لتسريب الإبينفرين مقارنة بالمحلول الملحي (الجدول 4). ظهرت هذه النتائج بغض النظر عن بعض تشتت البيانات الناتجة عن قيم مفردة في 10 مواضيع (7 بعد الإبينفرين ، 3 أثناء المحلول الملحي) أعلى مما يعتبر الحد الأعلى الطبيعي للبلازما BTG البالغ 1.7 مليمول / لتر والذي يمكن أن يكون سببًا بواسطة المصنوعات الفنية أثناء معالجة الدم. كان إطلاق BTG و PF4 مترابطين بشكل كبير (ص= .96 للمحلول الملحي و ص= 0.98 للإبينفرين ، ص& lt.001).

زاد وزن الصفائح الدموية (ملليغرام لكل 10 مل من الدم) في الدم المضاد للتخثر من EGTA بنسبة 29٪ (ص& lt.001 ، الجدول 4). زاد محتوى الصفائح الدموية في الأدرينالين المقاس على هيئة نانومولات لكل مليغرام من وزن الصفائح الدموية بنسبة 81٪ (ص& lt.001 ، الجدول 4) ، في حين أن محتوى الصفائح الدموية من النوربينفرين أو الدوبامين لم يتغير. تم دعم اتساق قياسات محتويات الكاتيكولامين في الصفائح الدموية قبل وبعد تسريب الإبينفرين من خلال الارتباطات المهمة للغاية للنورادرينالين (ص= .82) والدوبامين (ص= .80) ولكن أيضًا للإبينفرين (ص=.69, ص& lt.001) بالرغم من الزيادة.

كان حجم الصفائح الدموية أصغر أيضًا بشكل ملحوظ بعد تسريب epi-nephrine في الدم المضاد للتخثر ACD عندما تم تحديد حجم الصفائح الدموية في وسط Isoton 30 قبل تقدير تبادل Na + -H + (التسريب المسبق ، 4.22 ± 0.09 fL مقابل التسريب بعد التسريب ، 4.12 ± 0.09 fL ، ص& lt.01). وبالمثل ، كانت الصفائح الدموية بعد التسريب المحتضنة لمدة 10 دقائق في 140 مليمول / لتر من بروبيونات الصوديوم أصغر في كل من وجود وغياب أميلوريد ومع ذلك ، فإن المعدل الأولي للحجم الحساس للأميلوريد يزداد استجابةً لتعرض البروبيونات ، وهو مؤشر لـ Na + -H + التبادل (التسريب المسبق ، 0.187 ± 0.008٪ / دقيقة مقابل التسريب اللاحق ، 0.190 ± 0.007٪ / دقيقة ، ص= .56) ، بالإضافة إلى زيادة الحجم الصافي لحساسية الأميلوريد في نهاية 10 دقائق ، وفي ذلك الوقت حققت الصفائح الدموية حجمًا جديدًا للحالة المستقرة (أقصى تغيير للتسريب المسبق ، 49.9 ± 1.4٪ مقابل التسريب اللاحق ، 50.3 ± 1.6 ٪ ، ص= .68) ، لم تتأثر بشكل كبير بالتسريب الإبينيفرين (الشكل 6). ارتبطت القيم الخاصة بالتغييرات في الحجم قبل التسريب وما بعد التسريب بحساسية الأميلوريد بدرجة كبيرة (ص= .75 للمنحدر و ص= .76 لتغيير الحجم الأقصى ص& lt.001 لكليهما). كما ذكرنا سابقًا ، كان هناك 30 علاقة بين المعدل الحساس للأميلوريد لتغيير الحجم الأولي وزيادة الحجم الصافي لحساسية الأميلوريد في 10 دقائق (ص=.43, ص& lt.01) ، واستمرت هذه العلاقة خلال فترة ما بعد التسريب (ص=.67, ص& lt.001).

لم تكن التغييرات في استجابات حجم الصفائح الدموية الحساسة للأميلوريد للبروبيونات مرتبطة بشكل كبير باستجابات تجميع الصفائح الدموية في المختبر للإبينفرين أو ADP أو الكولاجين.

لم يتغير الهيماتوكريت استجابةً للمحلول الملحي الوريدي ولكنه زاد تدريجياً مع زيادة تركيز الإبينفرين الشرياني قليلاً فوق مستوى الراحة إلى أقصى تغيير قدره 1.74 ± 0.13 × 10 2 في الدم المضاد للتخثر EDTA (ص& lt.0001 ، الجدول 1) وتغير أقصى قدره 1.63 ± 0.14 × 10 2 في الدم المضاد للتخثر ACD (ص& lt.0001 ، الجدول 2) ، مع عدم وجود فرق بين EDTA و ACD. لوحظت التغييرات المرتبطة بالجرعة في الهيماتوكريت خلال الدقائق الثلاثين الأولى من حقن الإبينفرين بشكل ثابت إلى حد ما في جميع المواد تقريبًا وبالتالي كانت ذات دلالة إحصائية عالية في كل جرعة محقونة (ص& lt.001). ومع ذلك ، بعد 30 إلى 40 دقيقة ، استقر الهيماتوكريت (الشكل 7). عندما تم إيقاف ضخ الإبينفرين ، كان هناك تأثير ارتداد خلال فترة مراقبة ما بعد التسريب لمدة 20 دقيقة ، مع انخفاض في الهيماتوكريت أقل من مستوى خط الأساس (التغيير ، 0.35 ± 0.11 × 10 2 في EDTA و −0.67 ± 0.10 × 10 −2 في ACD).

مناقشة

درسنا مجموعة واسعة من معلمات وظيفة الصفائح الدموية. جنبًا إلى جنب مع التباين التحليلي المنخفض للاختبارات المختلفة ، ومجموعة متجانسة من موضوعات الدراسة ، وظروف الدراسة الموحدة بدقة ، فإن هذه المعلمات ستعطي حساسية عالية لاكتشاف آثار حقن الإبينفرين على وظيفة الصفائح الدموية.

زاد عدد الصفائح الدموية تدريجياً مع زيادة الإبينفرين الشرياني في كل من الدم المضاد للتخثر EDTA و ACD ، وزاد وزن الصفائح الدموية بنسبة 29٪ ، مما يشير إلى تجنيد الصفائح الدموية في الدورة الدموية. زاد حجم الصفائح الدموية بشكل ملحوظ في EDTA وانخفض في ACD. كان الفرق بين EDTA و ACD مهمًا لكل من عدد الصفائح الدموية وحجمها ، مما يشير إلى أن الأدرينالين لا يجند الصفائح الدموية في الدورة الدموية فحسب ، بل يحفز أيضًا بعض التجمعات الدقيقة في الجسم الحي أو الالتصاق خارج الجسم الحي. انخفض تراكم الصفائح الدموية في المختبر الناجم عن الإبينفرين بعد تسريب الإبينفرين مقارنة بالمحلول الملحي ولكنه لم يتغير عند التحفيز باستخدام ADP أو الكولاجين. تشير هذه النتائج إلى تقليل التنظيم الانتقائي للآليات التي يتم تنشيطها بواسطة الأدرينالين ، بالتزامن مع ارتفاع محتوى الصفائح الدموية للإبينفرين بنسبة 81٪ (ص& lt.001) ولم يحدث تغيير في تبادل الغشاء Na + -H +. لم يكن إطلاق المحتوى الحبيبي (BTG ، PF4) في الدورة الدموية استجابةً للإبينفرين مهمًا. إجمالاً ، قد تعطي هذه القياسات والاستجابات ، بدعم في الأدبيات ، نظرة عامة متكاملة فيما يتعلق بآثار تعميم الإبينفرين على وظيفة الصفائح الدموية. زاد الهيماتوكريت بشكل ملحوظ عند تركيز الإبينفرين الشرياني أعلى بقليل من مستوى الراحة إلى أقصى تغيير قدره 1.74٪.

منذ الدراسات المبكرة التي أجراها كلايتون وكروس 24 وأوبراين ، تم إثبات أن الإبينفرين (والنورإبينفرين) في وجود الفيبرينوجين والكالسيوم 2+ في المختبر يحفز التجميع الأولي والثانوي ، ويقوي التجميع بواسطة عوامل غير مرتبطة ، و يسبب إفراز الصفائح الدموية. يتم حظر استجابات الصفائح الدموية التي يسببها الأدرينالين بشكل أكثر فعالية من قبل اليوهمبين والراوولسين أكثر من البرازوسين ، مما يشير إلى أن الإبينفرين يحفز الصفائح الدموية البشرية بواسطة α2آلية مستقبلات الأدرينالية. 37 38 من الأنواع الفرعية الموصوفة حديثًا لـ α2- مستقبلات الأدرينالية ، 39 يبدو أن الصفائح الدموية البشرية تحتوي فقط على ألفا2 أ نوع فرعي. 40 41 لا يوجد دليل واضح لتورط أي نوع فرعي آخر من مستقبلات ألفا في استجابات الصفائح الدموية.

الآلية الدقيقة لـ α2تنشيط الصفائح الدموية بوساطة المستقبلات غير معروف. إن تثبيط إنزيم الأدينيلات ، الذي يتوسطه بروتين جي ، 42 43 هو أفضل دراسة تمت دراستها لتأثيرات الإبينفرين على الصفائح الدموية. المستويات العالية من cAMP تمنع تنشيط الصفائح الدموية عن طريق (1) تعزيز عزل الكالسيوم في النظام الأنبوبي الكثيف ، (2) تثبيط تنشيط فسفوليباز C ، 44 45 و (3) التأثيرات البعيدة للتغيرات في تركيز الكالسيوم. 46 47 وبالتالي ، فإن خفض مستويات cAMP بواسطة الأدرينالين يمكن أن يسمح بتنشيط الصفائح الدموية بسهولة أكبر بواسطة محفزات أخرى مثل ADP أو الثرومبين أو السيروتونين. ومع ذلك ، فإن التخفيض المباشر لمستويات cAMP بواسطة عامل غير مستقبِل ، 2 ، 5′-dideoxyadenosine ، لا يؤدي إلى تراكم الصفائح الدموية ، وبالتالي ، في حين أن تثبيط adenylate cyclase من الواضح أنه عامل مهم لاستجابات الصفائح الدموية ، فمن المحتمل ألا يكون الآلية الأولية لتنشيط الصفائح الدموية التي يسببها الأدرينالين. 49 علاوة على ذلك ، على الرغم من أن العديد من منشطات الصفائح الدموية الأخرى تحفز فسفوليباز سي ، فإن العديد من البيانات تشير إلى أن الإبينفرين لا ينشط مباشرة إنزيم فسفوليباز سي في الصفائح الدموية البشرية. 50 51

الكالسيوم هو عامل مهم ، إن لم يكن ضروريًا ، في تنشيط الصفائح الدموية ، وقد تم إثبات تحفيز تدفق الكالسيوم إلى الصفائح الدموية عن طريق 45 Ca 2+ طرق التتبع. 52 من المثير للدهشة أن الزيادات في تركيزات الكالسيوم في السيتوبلازم لا يتم ملاحظتها بشكل عام في الاستجابات للإبينفرين عند استخدام مجسات الفلورسنت مثل quin 2 أو fura 2. 53 54 55 ومع ذلك ، فإن اثنين من مجسات الكالسيوم الأخرى ، كلورتتراسيكلين 51 وإيكورين ، 56 يظهران زيادات في تركيز الكالسيوم على تحفيز الصفائح الدموية باستخدام الإبينفرين. يبدو أن هذه التحقيقات الأخيرة تشير إلى وجود جزء فرعي من الكالسيوم في الصفائح الدموية الذي يتم تعبئته بواسطة الأدرينالين وربما يكون مهمًا لتأثيره ، ولكن لم يتم تحديد موقع تجمع الكالسيوم ودوره في تنشيط الصفائح الدموية.

كما تم اقتراح أن α2- مستقبلات الأدرينالية - التنشيط بوساطة مضاد حمى Na + -H + هو حدث مهم في مجرى النهر في الإفراز والتجمع. 44 57 أميلورايد ونظائره ، بتركيزات تمنع مضاد الحمل Na + -H + ولكنها أعلى بكثير من تلك التي تم تحقيقها في الجسم الحي ، يمنع تنشيط الصفائح الدموية بواسطة الأدرينالين و ADP. 51 معالجات تجريبية أخرى تثبط مضاد الحمضية Na + -H + ، مثل انخفاض درجة الحموضةا وإزالة الصوديوم خارج الخلية ، وكذلك منع آثار الإبينفرين. 51 القلوية السيتوبلازمية الناتجة عن مضاد الحمص المعزز Na + -H + قد يؤدي إلى حساسية الفوسفوليباز A2. وهكذا ، فإن α2- يمكن للمستقبلات الأدرينالية أن تنشط مضاد الحمى Na + -H + بالتفاعل المباشر بين المستقبل والمضاد ، عن طريق آلية بوساطة بروتين G ، أو كاستجابة للتغيرات الموضعية في تركيز الكالسيوم. 58 ومع ذلك ، لم يكن هناك دليل مباشر على قلونة الصفائح الدموية السيتوبلازمية بواسطة الأدرينالين ، وفي هذه الدراسة ، لا يوجد تأثير لتعميم الأدرينالين على مضاد الحمى Na + -H +. لا توجد أي علاقة يمكن اكتشافها بين نشاط مضاد الحمى Na + -H + وتراكم الصفائح الدموية.

فوسفوليباز أ2، الذي يطلق حمض الأراكيدونيك من دهون الصفائح الدموية لتكوين الثرموبوكسان أ2 (TXA2) ، يلعب دورًا مهمًا في تنشيط الصفائح الدموية بوساطة الأدرينالين. مثبطات انزيمات الأكسدة الحلقية ، والتي تمنع توليد TXA2 من الأراكيدونات المحررة ، قم بحظر الموجة الثانوية للتراكم الناجم عن الأدرينالين. ومع ذلك ، فإن هذه المثبطات لا تمنع تكوين حمض الأراكيدونيك أو منتجات ليبوكسيجيناز التي قد تلعب دورًا في الموجة الأولية للتراكم الناجم عن الإبينفرين. تحفيز إنزيم فسفوليباز أ2 تم اعتباره بشكل عام تأثيرًا بعيدًا لتنشيط المستقبلات الناتج عن القلوية السيتوبلازمية أو زيادة الكالسيوم الحر ، لكن الأدلة الحديثة تشير إلى أن α2قد تعمل المستقبلات الأدرينالية على تنشيط الفوسفوليباز أ بشكل مباشر2 عن طريق إطلاق الوحدات الفرعية بروتين G βγ. 59

على الرغم من وجود فهم متزايد لكيفية تحفيز الأدرينالين على تنشيط الصفائح الدموية في المختبر ، فقد تناولت دراسات قليلة نسبيًا مسألة ما إذا كانت الكاتيكولامينات تنشط الصفائح الدموية البشرية في الجسم الحي. وجد ليفين وزملاؤه 60 أن الإجهاد الذهني المرتبط بالتحدث أمام الجمهور أثار ارتفاعًا في الكاتيكولامينات البلازمية وإطلاق الصفائح الدموية لـ BTG و PF4. أفاد لارسون وزملاؤه 61 أن كلا من الإجهاد الذهني الذي أدى إلى زيادة تركيزات الكاتيكولامين وتسريب الإبينفرين بجرعة 0.07 ميكروغرام / كغ في الدقيقة زاد من قابلية الصفائح الدموية للتجمع بنسبة 35٪ كما هو محدد بواسطة قياس الفلترة في الجسم الحي. 62 علاوة على ذلك ، قام Laustiola et al 63 بحقن الإبينفرين بجرعات 0.1 و 0.2 ميكروغرام / كغ في الدقيقة ووجدوا زيادة بمقدار ثلاثة أضعاف في قدرة TXB2 إنتاج الصفائح الدموية.

من ناحية أخرى ، لاحظ Arkel et al 64 وجود منحدر غائب أو منخفض في المرحلة الثانية من التجميع في المختبر مع الإبينفرين مباشرة بعد الضغط النفسي الناتج عن تقديم عرض علمي شفوي. وبالمثل ، قام Siess et al 65 بضخ النورإبينفرين بجرعة 0.07 ميكروغرام / كغ في الدقيقة وأبلغ عن انخفاض أو عدم تغيير في تراكم الصفائح الدموية في المختبر. ربما لم ندرس الصفائح الدموية المغسولة ، فقد كان الإبينفرين مشغولاً بمستقبلاته الخاصة ، وبالتالي فإن انخفاض الاستجابة للإبينفرين قد يكون سببه انشغال المستقبلات. ومع ذلك ، فإن α2توجد مستقبلات الأدرينالية في حالات تقارب ناهض مرتفع ومنخفض. أظهر هوليستر وآخرون 67 أنه استجابةً لتسريب أي من الإبينفرين أو النوربينفرين بجرعة 0.05 ميكروغرام / كغ في الدقيقة ، فإن الصفائح الدموية α2- تحولت مستقبلات الأدرينالية من تقاربها العالي إلى حالة تقارب منخفضة. كما تم تقليل تراكم الصفائح الدموية وتثبيط إنزيم الأدينيلات بواسطة الأدرينالين بعد التسريب. 67 وفقًا لنتائجنا الحالية ، قد يكون هذا التقليل من التنظيم بعد تسريب الإبينفرين انتقائيًا للإبينفرين ، حيث لا يمكن رؤيته في ADP أو الكولاجين. على غرار النتائج في ورم القواتم ، 68 من المثير للاهتمام أن ADP أو الكولاجين لم يغيروا تراكم الصفائح الدموية بعد تسريب الإبينفرين كأثر تحفيزي متكامل لأكثر من ناهض واحد قد يُتوقع القيام به. 69

عندما قام Lande et al 70 بغرز الأدرينالين حتى 0.04 ميكروغرام / كغ في الدقيقة في الرجال الأصحاء ، زاد عدد الصفائح الدموية وحجمها ، كما في الدراسة الحالية ، ولكن ليس تركيز البلازما لـ BTG. قد يوسع الإبينفرين تجمع الصفائح الدموية عن طريق تجنيد الصفائح الدموية المحتجزة في الطحال 71 72 لذلك ، قد يكون التوظيف عاملاً في جميع دراسات العلاقة بين الكاتيكولامينات البلازمية ووظيفة الصفائح الدموية. ومع ذلك ، نظرًا لأن الصفائح الدموية الأكبر والأكثر نشاطًا من الناحية الأيضية 73 74 75 يجب أن تكون قد دخلت الدورة الدموية في جميع دراسات التسريب الخاصة بالكاتيكولامينات ، فمن المحتمل ألا يفسر التوظيف النتائج المتناقضة التي تم الإبلاغ عنها.

لذا ، كيف يمكن أن يتسبب الأدرينالين في تنشيط الصفائح الدموية في البشر الأصحاء؟ يعد التعرض لمستقبلات الفيبرينوجين السطحية على الصفائح الدموية تأثيرًا موصوفًا جيدًا للإبينفرين 76 77 78 وقد يفسر التغيرات في التجميع أو الالتصاق في الجسم الحي في الوقت الحاضر وفي دراسة 61 سابقة. قد يحدث تنشيط منخفض الدرجة لنظام الأكسدة الحلقية 59 79 ، مما قد يفسر زيادة سعة TXB2 إنتاج. 63 ومع ذلك ، يبدو أن الصفائح الدموية تحمي نفسها في النهاية من التحفيز المفرط غير المناسب عن طريق تقليل تنظيم الاستجابات والتجميع المعتمدين على المستقبلات ، 64 65 67 ولا يحدث أي إطلاق كما هو ظاهر حاليًا وسابقًا. 70 تبدو آلية الحماية مناسبة بشكل خاص من وجهة نظر أخرى: قد تحمي الصفائح الدموية من التحفيز غير المباشر بواسطة الأدرينالين من خلال التأثير على تحلل الدهون 15 أو تخثر الدم المتسارع 80 81 لأن الأحماض الدهنية 82 والثرومبين 83 هي محفزات قوية للتجمع في الجسم الحي.

BTG هو منتج محدد لإطلاق الصفائح الدموية ، ويعتبر تركيز BTG في البلازما علامة مفيدة لإطلاق الصفائح الدموية. 84 85 PF4 ، مثل BTG ، مقذوف من حبيبات الصفائح الدموية أثناء تفاعل الإطلاق. بينما يبلغ نصف عمر البلازما لـ BTG 100 دقيقة ، فإن نصف عمر PF4 لا يتجاوز بضع دقائق ، وبالتالي يمكن إجراء قياسات لـ PF4 في عينات البلازما نفسها للفصل في الجسم الحي عن إطلاق الصفائح الدموية خارج الجسم الحي. 85 وجدنا ارتباطات قوية بين BTG و PF4 قبل وفي نهاية تسريب الإبينفرين ولكن لم تكن هناك استجابة مهمة للإبينفرين في المجموعة الكاملة من الموضوعات أو عندما تم استبعاد 10 أشخاص مع ما يصاحب ذلك من قيم عالية جدًا من BTG و PF4 ، مما يشير إلى الآثار الفنية. . التنشيط القاعدي الزائد يمكن أن يقلل من آثار ضخ الإبينفرين على BTG و PF4 ، ومع ذلك ، كان هذا غير مرجح لأن التركيز الأساسي لـ BTG ، وهو بروتين له نصف عمر بلازما طويل إلى حد ما ، كان منخفضًا. 85 كانت التركيزات الأساسية للإبينفرين الشرياني منخفضة أيضًا وقابلة للمقارنة مع تركيزات الشرايين الأساسية في دراسات أخرى. 17 21 70 86

على الرغم من أن الصفائح الدموية تفتقر إلى الإنزيمات اللازمة لتخليق الكاتيكولامين ، إلا أن مستوى الصفائح الدموية في الكاتيكولامينات أعلى بكثير منه في البلازما. يبدو أن التوطين الخلوي هو عضيات السيروتونين (حبيبات كثيفة). 87 في ظل ظروف معينة تتميز بارتفاع مستويات إفراز البلازما ، مثل استنفاد الصوديوم لفترات طويلة أو ورم القواتم ، 34 يمكن تناول النورإبينفرين وتخزينه في الصفائح الدموية. لاحظ Rosen et al 88 ، كما فعلنا في هذه الدراسة ، أن الصفائح الدموية تركز الإبينفرين أثناء التسريب الوريدي لهذا الكاتيكولامين. ومع ذلك ، لا يمكننا حاليًا التكهن إلا فيما إذا كان امتصاص الأدرينالين أثناء التسريب متورطًا بشكل مباشر في استجابات الصفائح الدموية المصاحبة.

في هذه الدراسة ، أدى تسريب جرعة منخفضة من الإبينفرين إلى زيادة تركيز الإبينفرين في الشرايين إلى تركيزات مماثلة لتلك التي لوحظت أثناء الإجهاد العقلي 17 18 19 20 21 أو النشاط البدني. 89 ومع ذلك ، عادة ما يتم إطلاق الإبينفرين في الدورة الدموية الجهازية من خلال الأوردة التي تستنزف النخاع الكظري. لذلك ، فإن حقن الإيبينيفرين عن طريق الوريد لا يساوي إطلاق الكاتيكولامين الكظري ، حيث يتم إطلاق خليط من 70٪ إلى 85٪ من الإبينفرين و 15٪ إلى 30٪ من النوربينفرين في التدفق الكظري مع تعديل الستيرويد المصاحب. إلى جانب ذلك ، قد يكون للإبينفرين المحقون تأثيرات غير مباشرة على وظيفة الصفائح الدموية ، على سبيل المثال ، من خلال تحلل الدهون ، 15 تخثر الدم المعجل ، 80 81 أو زيادات في إفراز البلازما. إجمالاً ، قد يكون تأثير الإبينفرين في الجسم الحي على وظيفة الصفائح الدموية معقدًا للغاية. بالإضافة إلى ذلك ، تنطبق استنتاجاتنا فقط على النتائج في ظل الظروف الحادة ولا ينبغي استقراءها للحالات المزمنة ، كما يحدث في الاضطرابات السريرية.

تم اقتراح لزوجة الدم الكامل في العديد من التقارير على أنها عامل خطر رئيسي مستقل لأمراض القلب والأوعية الدموية ، 27 28 90 91 وهي مرتبطة بكل من ضغط الدم 91 92 وعوامل الخطر القلبية الوعائية الأيضية. 29 93 الهيماتوكريت هو المحدد الوحيد الأكثر أهمية لزوجة الدم الكامل ، لأن اللزوجة تزداد بشكل مباشر مع الهيماتوكريت طوال مداها الطبيعي. 92 يمكن أن يزيد الإجهاد العقلي أيضًا من الهيماتوكريت ، 94 95 وفي الدراسة الحالية ، زاد الهيماتوكريت بشكل تدريجي مع زيادة الإبينفرين البلازمي الشرياني ضمن نطاق التركيز الفيزيولوجي المرضي المنخفض ، وبالتالي ، قد يؤثر النشاط الودي أيضًا على هذا الجانب من مخاطر القلب والأوعية الدموية. في الواقع ، في مسح وبائي حديث في تيكومسيه ، ميتشيغان ، ارتبط ارتفاع الهيماتوكريت بعلامات حالة فرط الودي. 93 قد يؤدي التنشيط الودي إلى زيادة الهيماتوكريت من خلال تضيق الأوعية الأدرينالية وانخفاض حجم البلازما. وهكذا ، أظهر Cohn 96 منذ عدة سنوات انخفاضًا سريعًا في حجم البلازما أثناء التسريب الوريدي للنورادرينالين في البشر.

في الختام ، من خلال تقييم مجموعة واسعة إلى حد ما من معلمات وظائف الصفائح الدموية ، وجدنا أنه في ظل الظروف الحادة ، فإن تعميم الأدرينالين ضمن التركيزات الفيزيولوجية المرضية المنخفضة يجند الصفائح الدموية في الدورة الدموية ويحفز بعض التجمعات الدقيقة أو الالتصاق عند الشباب الأصحاء ، ولكن هناك انخفاض في تنظيم الصفائح الدموية. لا تحدث الآليات التي تحفز التجميع والإفراج المهم. وبالتالي ، يبدو أن الصفائح الدموية قد تحمي نفسها من التحفيز المفرط غير المناسب بواسطة الأدرينالين. يمكن التكهن بأن تأثيرات الأدرينالين المنتشر على وظيفة الصفائح الدموية مرتبطة بالامتصاص الكبير للإبينفرين في الصفائح الدموية ، بينما لا يبدو أن تبادل الصفائح الدموية N + -H + متورط. للإبينفرين تأثير واضح على زيادة الهيماتوكريت.

طلبات إعادة الطباعة إلى Sverre E. Kjeldsen ، دكتوراه في الطب ، دكتوراه ، قسم الطب الباطني ، مستشفى Ullevaal ، N-0407 أوسلو ، النرويج. البريد الإلكتروني [email & # 160protected]

شكل 1. يوضح الرسم البياني الخطي أن الزيادة (Δ) في عدد الصفائح الدموية أثناء تسريب الإبينفرين كانت كبيرة (ص& lt.0001) مقارنة بخط الأساس لكل من EDTA- وسيترات حمض الدكستروز (ACD) - الدم المضاد للتخثر وأكبر في EDTA- مقارنة بالدم المضاد للتخثر ACD (ص= .0938 للتغيير في 40 إلى 140 دقيقة و ص= .0295 للتغيير في 60 إلى 120 دقيقة ، لكن ص& lt.0001 للنقاط الزمنية من 80 إلى 120 دقيقة [زوجي ر اختبار]).

الشكل 2. يوضح الرسم البياني الخطي أن الزيادة في حجم الصفائح الدموية في الدم المضاد لتخثر الدم EDTA (ص& lt.0001) وانخفاض حجم الصفائح الدموية في حمض-سترات-دكستروز (ACD) - الدم المضاد للتخثر (ص& lt.02) أثناء تسريب الإبينفرين كانت مهمة مقارنة بخط الأساس وأن الاختلاف في الاستجابة لتسريب الإبينفرين بين حجم الصفائح الدموية في EDTA و ACD كان كبيرًا (ص& lt.0001).

الشكل 3. يوضح الرسم البياني الخطي أن التجميع الناجم عن الإبينفرين انخفض بعد تسريب الإبينفرين مقارنة بالتسريب الملحي لكل من الكثافة البصرية والكثافة البصرية القصوى (ن = 40).

الشكل 4. يوضح الرسم البياني الخطي أن التجميع الناجم عن ADP لم يتغير بعد تسريب الإبينفرين مقارنة بالتسريب بمحلول ملحي (ن = 40).

الشكل 5. يوضح الرسم البياني الخطي أن التجميع الناجم عن الكولاجين لم يتغير بعد تسريب الإبينفرين مقارنة بالتسريب بمحلول ملحي (ن = 40).

الشكل 6. يوضح الرسم البياني الشريطي أن حجم الصفائح الدموية الحساسة للأميلوريد يزداد استجابة لتعرض البروبيونات ، ويظهر مؤشر تبادل بروتون الصوديوم (أسفل) ، والرسم البياني الخطي أن حجم الصفائح الدموية الفعلي يزداد في نهاية 10 دقائق ، وفي ذلك الوقت تزداد الصفائح الدموية قد حققوا حجمًا جديدًا للحالة المستقرة (أعلى) ، ولم يتأثروا بشكل كبير بحقن الإبينفرين.

الشكل 7. يوضح الرسم البياني الخطي أن الهيماتوكريت قد زاد تدريجياً مع زيادة تركيز الإبينفرين الشرياني قليلاً فوق مستوى الراحة مع عدم وجود فرق بين EDTA- وحمض-سيترات-دكستروز (ACD) - الدم المضاد للتخثر.

الجدول 1. حجم الصفائح الدموية ، وعدد الصفائح الدموية ، والهيماتوكريت في الدم المضاد للتخثر EDTA والبلازما الإبينفرين أثناء التسريب بالمحلول الملحي والأبينفرين

القيم تعني ± SEM (ن = 40). ص القيم هي لتأثير الوقت (مقاييس متكررة ANOVA).

الجدول 2. حجم الصفائح الدموية ، وعدد الصفائح الدموية ، والهيماتوكريت في حامض السيترات - الدكستروز - الدم المضاد للتخثر أثناء التسريب بالمحلول الملحي والأبينفرين

القيم تعني ± SEM (ن = 40). ص القيم هي لتأثير الوقت (مقاييس متكررة ANOVA).

الجدول 3. الاختلافات في تجمع الصفائح الدموية في المختبر عند كل تركيز ناهض بعد تسريب الإبينفرين في الوريد مقارنة بالتسريب بمحلول ملحي في الوريد

القيم تعني ± SEM (ن = 40). بالنسبة للإبينفرين كمحفز ومقارنة بين المحلول الملحي والإبينفرين (مقاييس متكررة ANOVA): ص& lt.003 لـ "الكثافة البصرية" و ص& lt.04 لكثافة بصرية قصوى.

الجدول 4. تركيزات البلازما من عوامل إطلاق الصفائح الدموية ووزن الصفائح الدموية ومحتوى الصفائح الدموية من الكاتيكولامينات بعد التسريب الوريدي لمحلول ملحي وإبينفرين

تم دعم هذه الدراسة جزئيًا من قبل الجمعية الدولية لارتفاع ضغط الدم ، وجائزة زمالة Schering-Plow ، ومجلس البحوث النرويجي للعلوم والعلوم الإنسانية ، والمعهد الوطني للقلب والرئة والدم ، والمعاهد الوطنية للصحة (منحة HL-37464) والبحوث السريرية المركز بجامعة ميشيغان (المنحة 5 M01 RR00042) ومركز Michigan Diabetes Training and Research Center (منحة P 560-DK 20572-12). يتقدم المؤلفون بالشكر لموظفي مركز البحوث السريرية ومركز أبحاث وتدريب مرض السكري وقسم ارتفاع ضغط الدم في مستشفيات جامعة ميشيغان على المساعدة التقنية.


ما هو K3 EDTA

K3 ETDA هو شكل بديل من K2 EDTA يستخدم أثناء جمع الدم لاختبارات الدم الروتينية. بالمقارنة مع K2 EDTA ، يحتوي K3 EDTA على ثلاثة أيونات بوتاسيوم مرتبطة بـ EDTA. ومع ذلك ، يوصي المجلس الدولي للتوحيد القياسي في أمراض الدم باستخدام K2 EDTA كمضاد للتخثر لسببين:

  • يؤدي تركيز EDTA المتزايد في K3 EDTA إلى زيادة انكماش خلايا الدم الحمراء (11٪ انكماش بنسبة 7.5 مجم / مل من الدم). و
  • عند الوقوف ، يزيد K3 EDTA من حجم الخلية إلى حد كبير.

الشكل 2: أنبوب K2 EDTA

أيضًا ، يخفض K3 EDTA قيم MCV حتى -0.1 إلى -1.3٪ بالمقارنة مع K2 EDTA. عيب آخر لـ K3 EDTA هو أنه يؤدي إلى تمييع عينة الدم. إنه يقلل من معظم القياسات بما في ذلك تعداد كرات الدم الحمراء والكرات البيضاء والصفائح الدموية و Hgb بنسبة 1-2 ٪.


خلفية يلعب تنشيط الصفائح الدموية والتعبير السطحي للبروتينات السكرية اللاصقة دورًا رئيسيًا في مضاعفات التخثر الإقفاري بعد التدخل التاجي. كان الغرض من دراسة الحالة والشواهد هو تقييم آثار نظامين مختلفين من مضادات التخثر على وظيفة الصفائح الدموية بعد زرع دعامة البالماز-شاتز التاجية.

الطرق والنتائج تكونت مجموعة الدراسة من 46 مريضاً "منخفضي الخطورة" الذين عولجوا بالتيكلوبيدين (250 مجم مرتين يومياً) والأسبرين (100 مجم مرتين يومياً) بعد الدعامات. تم اشتقاق المجموعة الضابطة من مجموعة من 151 مريضًا يتلقون علاجًا تقليديًا مضادًا للتخثر ، بما في ذلك الفينبروكومون (النسبة القياسية الدولية المستهدفة ، 3.5) ، والهيبارين (زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط ، من 80 إلى 120 ثانية) ، والأسبرين (100 مجم مرتين يوميًا) بعد الدعامات. كانت معايير المطابقة هي الإشارة إلى الدعامة ، والأوعية المستهدفة ، وحجم البالون ، وضغط النفخ ، وعدد الدعامات المُدخلة. تم الحصول على المطابقات لـ 38 مريضا. تم تقييم وظيفة الصفائح الدموية قبل وبعد 12 يوما من وضع الدعامات في عينات الدم الوريدي بعلامات التنشيط المناعي. أظهر المرضى الذين يتلقون العلاج بمضادات التخثر زيادة كبيرة في التعرض السطحي لـ LIBS1 (مستقبلات الفيبرينوجين المنشط ص& lt.05) و CD62P (P-selectin ص& lt.001) أعلى من القيم السابقة ، وتبلغ ذروتها في الأيام من 3 إلى 6 بعد الدعامات. في المقابل ، في المرضى الذين يتلقون تيكلوبيدين ، انخفض التعبير عن LIBS1 (ص& lt.01) وظل التعبير عن CD62P دون تغيير أساسًا بعد الدعامات. انخفض عدد الصفائح الدموية بشكل ملحوظ بعد وضع الدعامة في المرضى الذين عولجوا بمضادات التخثر (اليوم الثالث ص& lt.01) ، بينما لم توجد تغيرات معنوية في مجموعة التيكلوبيدين.

الاستنتاجات يحدث تنشيط كبير للصفائح الدموية في المرضى الذين يتلقون علاجًا مضادًا لتخثر الدم بعد الدعامات ، في حين تم العثور على تثبيط الصفائح الدموية في المرضى الذين عولجوا بعلاج مضاد للصفيحات. قد يساهم هذا في تقليل حدوث تجلط الدعامات تحت الحاد.

يعد نشر الدعامات التاجية طريقة ثابتة لعلاج الإغلاق المفاجئ أو المهدد للأوعية الدموية بعد رأب الوعاء بالبالون التاجي. 1 2 3 4 5 6 في مرضى مختارين ، يعمل الزرع الاختياري للدعامات داخل التاج على تحسين معدلات النجاح السريرية المبكرة والطويلة الأمد للقسطرة. 7 8 ومع ذلك ، فإن العديد من القيود المفروضة على دعامة الشريان التاجي لها أهمية سريرية كبيرة. نظرًا لأن أجهزة الدعامات المستخدمة حاليًا تمثل أسطحًا غريبة تكشف عن نشاط تخثر الدم ، يوصى بمنع تخثر الدم المكثف بعد الدعامات على حساب زيادة خطر حدوث نزيف كبير ومضاعفات الأوعية الدموية. 9 10 11 مع ذلك ، يحدث تجلط الدعامات تحت الحاد في 3.5٪ من المرضى الذين خضعوا لوضع الدعامة الاختيارية 1 2 3 4 6 9 وفي 5٪ إلى 15٪ من أولئك الذين يتم استخدام زرع الدعامة كأسلوب إنقاذ. 7 8 تجلط الدعامات تحت الحاد يحدث بشكل متكرر خلال الأسبوعين الأولين بعد التدخل 3 6 ويحمل نسبة عالية من النتائج السريرية غير المواتية ، بما في ذلك الوفيات واحتشاء عضلة القلب الحاد. 12

أظهرت دراساتنا السابقة أن الدعامات التاجية تؤدي إلى تنشيط الصفائح الدموية بشكل كبير على الرغم من العلاج المضاد للتخثر باستخدام الفينبروكومون والهيبارين بالاشتراك مع الأسبرين. 13 بالإضافة إلى ذلك ، وجدنا نحن 13 وآخرون 14 أن التعرض المعزز لمستقبلات الالتصاق على الصفائح الدموية المنشطة يلعب دورًا رئيسيًا في تطوير إغلاق الأوعية الدموية تحت الحاد بعد التدخل التاجي. تتحدى نتائج هذه الدراسات نظام منع تخثر الدم المعمول به للمرضى الذين تم زرع دعامات للشرايين التاجية حديثًا وتؤكد على الحاجة إلى تطوير استراتيجيات أكثر فعالية لمكافحة الصفيحات. في الآونة الأخيرة ، اقترحت الدراسات الأولية أن يكون تيكلوبيدين فعالًا في المرضى الذين يخضعون للدعامات التاجية. 15 16 17 لم يتم إثبات تأثير التيكلوبيدين على وظيفة الصفائح الدموية في المرضى الذين عولجوا بزرع الدعامة. وهكذا ، أجريت الدراسات الحالية لتقييم وظيفة الصفائح الدموية في مرضى الدعامات التاجية الذين يتلقون تيكلوبيدين والأسبرين كعلاج مضاد للصفيحات ولمقارنة النتائج مع تلك من مجموعة من الأفراد الذين عولجوا بالنظام القياسي لمنع تخثر الدم.

أساليب

اختيار المريض

تم تصميم الدراسة كدراسة حالة وضبط مطابقة للمرضى الذين يخضعون للدعامات التاجية للحصول على نتائج فورية غير كافية لعملية رأب الوعاء بالبالون. تلقى جميع المرضى في كل من مجموعتي الدراسة والمراقبة دعامات Palmaz-Schatz. كانت مؤشرات الدعامات التاجية هي عدم كفاية الكسب اللمعي (التضيق المتبقي & gt50٪) والتسلخ الكبير ، وهذا الأخير هو السبب الأكثر شيوعًا. لم يتم تسجيل المرضى في الدراسة إذا كان لديهم أي اضطرابات مرقئ أو موانع أخرى للعلاج المضاد للتخثر أو إذا كانوا يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد.

تتألف مجموعة الدراسة من 46 مريضًا لديهم زرع دعامة للشريان التاجي والذين عولجوا بالتيكلوبيدين بدلاً من مضادات التخثر الصارمة (انظر أدناه). استند قرار هذا النظام العلاجي إلى تقدير "خطر منخفض" لتجلط الدعامات تحت الحاد. يعطي الجدول 1 معايير تقييم مخاطر تجلط الدم في الدعامة ، المستمدة من الخبرة السريرية المنشورة. 6 تم افتراض انخفاض خطر الإصابة بتجلط الدم تحت الحاد إذا تم استيفاء أقل من معيارين. يعطي الجدول 2 الخصائص الأساسية للدراسة والمرضى الضابطين.

لمطابقة الحالات والشواهد ، قمنا بمراجعة 151 مريضًا متتاليًا مع دعامات الشريان التاجي Palmaz-Schatz بين مايو 1993 ونوفمبر 1994 والذين عولجوا بمضادات التخثر التقليدية باستخدام الهيبارين غير المجزأ ومضاد فيتامين K الفموي (انظر أدناه). من بين هؤلاء ، استوفى 63 منهم معايير انخفاض خطر الإصابة بتجلط الدعامات. كان هؤلاء المرضى مرشحين محتملين للعلاج بالتيكلوبيدين وبالتالي كانوا مؤهلين لمطابقة الحالات والشواهد. كانت معايير مطابقة الحالة مع التحكم هي إشارة إلى الدعامات ، ووعاء الآفة المستهدفة ، وعدد الدعامات ، والحجم الاسمي للبالون المستخدم لنشر الدعامة في حدود 0.5 مم ، وضغط التضخم الأقصى في حدود 2 ضغط جوي (الجدول 3). تم تعيين ما مجموعه 38 زوجًا من المرضى بهذه الطريقة ، وظل 8 مرضى خاضعين للدراسة لا مثيل لها بسبب العدد المحدود لموضوعات المراقبة المناسبة.

إجراء الدعامات وإدارة ما بعد الدعامات للمرضى

خلال فترة الدراسة ، لم نغير إجراءات الدعامات. تم إجراء عملية رأب الوعاء بالبالون التاجي من خلال طريقة الفخذ بنفس وسيط التباين غير الأيوني (Solutrast 370 ، Byk-Gulden). تضمن الدواء المعياري للتدخل جرعة أولية داخل الشرايين تبلغ 15000 وحدة دولية هيبارين وجرعة إضافية 5000 وحدة دولية للإجراءات التي تزيد عن ساعة واحدة. تم حقن الأسبرين 500 مجم في الوريد أثناء عملية الرأب الوعائي. إذا لم يكن بالإمكان إدارة التجويف غير الكافي عن طريق استخدام بالونات أكبر أو إذا كان التشريح ذي الصلة مرئيًا ، فقد تم اتخاذ قرار الدعامة مبكرًا. حاولنا تجنب الإصابة الشديدة للأوعية من خلال تضخيم البالونات المتعددة أو إغلاق الوعاء قبل وضع الدعامات. تم تجعيد دعامات Palmaz-Schatz (أنظمة جونسون آند جونسون التدخلية) يدويًا على بالون رأب الوعاء ونشرها كما هو موضح بالتفصيل في مكان آخر. 3 6 إذا كان ذلك ممكنًا ، فقد قمنا بتحسين تمدد الدعامة عن طريق تضخيم البالون الإضافي مع بالونات قصيرة (10 مم) وضغوط نفخ عالية. في غضون الساعات الأربع الأولى بعد التدخل ، أزلنا غمد الشرايين بمجرد أن انخفض زمن البروثرومبين الجزئي المنشط إلى أقل من 80 ثانية.

بعد إزالة الغمد ، استمر مرضى الدراسة في تناول الهيبارين عن طريق الوريد لمدة 12 ساعة.تلقى جميع المرضى أسبرين (Bayer) 100 مجم يومياً وتيكلوبيدين (Tiklyd) 250 مجم يومياً ابتداء من يوم التدخل. تم وضع جميع مرضى الشاهد على نظام معياري مضاد للتخثر. بدأ حقن الهيبارين مباشرة بعد تطبيق ضمادة الضغط ومعايرته للحفاظ على وقت البروثرومبين الجزئي المنشط بين 80 و 120 ثانية. بدأ العلاج بمضاد فيتامين ك الفينبروكومون (Marcumar R ، Hoffmann-La Roche) في يوم التدخل. استمر تسريب الهيبارين لمدة 7 إلى 10 أيام حتى تم الوصول إلى مستوى ثابت من منع تخثر الدم عن طريق الفم بمعدل طبيعي دولي لوقت البروثرومبين بين 3.5 و 4.5. تم إعطاء مضادات فيتامين ك لمدة 4 أسابيع. كان جميع المرضى يتناولون الأسبرين 100 ملغ / يوم مرتين يومياً مع مواصلة العلاج المعتاد.

الكشف المناعي لتنشيط الصفائح الدموية

تم أخذ عينات الدم الوريدي المحيطي باستخدام عاصبة خفيفة من خلال قسطرة وريدية قصيرة يتم إدخالها في وريد الساعد قبل ذلك بقليل ثم يوميًا في الصباح لمدة 12 يومًا بعد التدخل التاجي. باستخدام تقنية أخذ العينات متعددة الحقن ، تم التخلص من أول 2 مل من الدم. بعد ذلك ، تم استخدام 2.5 مل من الدم الذي تم جمعه في ثنائي الصوديوم EDTA لتحديد عدد الصفائح الدموية باستخدام عداد كولتر (Corning). تم جمع الدم (4 م / لتر) في 3.8٪ سيترات لمعلمات التخثر ، تم جمع 5 مل لكيمياء المصل. بعد ذلك ، تم جمع 1.6 مل من الدم لتحليل التدفق الخلوي في محقنة بولي بروبيلين تحتوي على 0.4 مل من حمض الفوسفات الدكستروز الأدينين.

تم إجراء التحضير والوسم المناعي للصفائح الدموية بأجسام مضادة وحيدة النسيلة مباشرة بعد سحب الدم كما هو موضح سابقًا. 18 19 باختصار ، مباشرة بعد جمع الدم ، تم طرد الدم الكامل المترابط عند 50ز لمدة 10 دقائق للحصول على بلازما غنية بالصفائح الدموية. بعد ذلك ، تمت إضافة 5 ميكرولتر من البلازما الغنية بالصفائح الدموية إلى أنابيب البولي بروبيلين (Becton-Dickinson) المحملة مسبقًا بمخزن Tyrode معدّل 45 ميكرولتر يحتوي على تركيزات مشبعة من الأجسام المضادة المقترنة بـ FITC. تم تحديد التألق المناعي الغشائي غير النوعي عن طريق استخدام IgG مترافق مع FITC (Dianova) غير ذي صلة. تم تحضين العينات في الظلام لمدة 15 دقيقة في درجة حرارة الغرفة دون إثارة. تم إصلاح العينات ذات العلامات المناعية بإضافة 1 مل من 0.2 ٪ بارافورمالدهيد في PBS ، ودرجة الحموضة 7.4 ، وتخزينها عند 4 درجات مئوية حتى تحليل التدفق الخلوي خلال 24 ساعة. تم تحديد عدد الصفائح الدموية من خلال الحجم والدقة (& gt 98 ٪ إيجابي لـ CD41). تم قياس ارتباط الجسم المضاد بمضاد LIBS1 ومضاد CD62P كنسبة مئوية من الصفائح الدموية موجبة لكلا الحلقات بعد طرح مضان غير محدد. في المقابل ، تم تحديد ارتباط الجسم المضاد لـ CD41 كتغير نسبي في شدة التألق لكل صفيحة. حصل اختبار الصفائح الدموية المستخدم في هذه الدراسة على نتائج قابلة للتكرار دون تنشيط كبير للصفائح الدموية وأثبت أنه مناسب لتحليل الصفائح الدموية في مجموعة متنوعة من الإعدادات السريرية. 20 21 تم تقييم الصفائح الدموية من 20 متطوعًا سليمًا كمرجع.

تم الحصول تجاريًا على الأجسام المضادة أحادية النسيلة المضادة لـ CD41 ومضادة لـ CD62P كتقارنات FITC (Dianova). يتم رفع مضاد CD41 مقابل مركب البروتين السكري IIb-IIIa (GPIIb-IIIa) ويكتشف المستقبل بغض النظر عما إذا كان في حالة الراحة أو النشط. يتعرف الجسم المضاد أحادي النسيلة المضاد لـ LIBS1 (الذي تم توفيره بسخاء من قبل الدكتور مارك جينسبرج ، عيادة سكريبس) على حاتمة خفية على GPIIIa والتي تصبح مكشوفة فقط على مجمعات GPIIb-IIIa المنشطة والمحتلة بواسطة الترابط. 22 وهكذا ، يشير الارتباط المضاد لـ LIBS1 إلى نشاط مستقبلات الفيبرينوجين. يتعرف Anti-CD62P على غشاء α-granule glycoprotein P-selectin (GMP-140 ، PADGEM) الذي يتم التعبير عنه على سطح الصفائح الدموية المنشط 23 وتم استخدامه كعلامة لإزالة الحبيبات α. تم تحديد تركيز الفيبرينوجين في البلازما وعدد الصفائح الدموية في أقسام الكيمياء السريرية بالمستشفيات.

تحليل احصائي

تلاميذ ر تم استخدام الاختبار لاختبار بيانات تصوير الأوعية التاجية الكمية. أظهر اختبار Kolmogorov-Smirnov أن بيانات وظيفة الصفائح الدموية لم يتم توزيعها بشكل طبيعي. يتم الإبلاغ عن النتائج كمتوسط ​​(المدى بين الشرائح الربعية) ما لم يُذكر خلاف ذلك. لتحليل دورات الوقت ، تم اختبار الفروق باستخدام اختبار فريدمان متبوعًا باختبار مجموع رتبة ويلكوكسون. كما تم اختبار الفروق بين المرضى المتطابقين من خلال اختبار مجموع رتبة ويلكوكسون. قمنا أولاً باختبار الاختلافات في الدورة الزمنية بأكملها من خلال مقارنة مجموع كل قياس في المريض. إذا كشف هذا التقييم عن اختلافات كبيرة ، قمنا بمقارنة المتغير في نقاط زمنية فردية. قيمة ص& lt.05 كان يعتبر مهمًا.

نتائج

الخصائص الأساسية

كان المرضى المتطابقون قابلين للمقارنة فيما يتعلق بالخصائص الديموغرافية (الجدول 2) وتصوير الأوعية (الجدول 4). تم نشر الدعامات داخل التاج بنجاح في جميع المرضى ، ولم يكن هناك تشريح يمكن اكتشافه بواسطة تصوير الأوعية. لم يصاب أي مرضى تم تقييمهم بتجلط الدعامات تحت الحاد خلال فترة المراقبة للدراسة. حدث تمدد الأوعية الدموية الكاذب في موقع البزل في ثلاثة مرضى (6.6٪) يتلقون الفينبروكومون والهيبارين وفي مريض واحد (2.2٪) يتلقون تيكلوبيدين. ظهر النزف المعدي المعوي العلوي الذي يتطلب نقل الدم في مريض واحد (2.2٪) عولج بالفينبروكومون والهيبارين. لم يتم مواجهة مضاعفات الأوعية الدموية أو النزيف الرئيسية الأخرى.

غشاء الصفيحات البروتينات السكرية

لم تكن قيم خط الأساس (قبل الدعامة) لنشاط مستقبلات الفيبرينوجين (تألق مناعي LIBS1) ، و GPIIb-IIIa ، و P-selectin تعبيرًا عن سطح الصفائح الدموية غير مختلفة بين الدراسة ومجموعات التحكم (الجدول 5).

نشاط مستقبلات الفيبرينوجين

في المجموعة الضابطة (الفينبروكومون والهيبارين) ، زاد نشاط مستقبلات الفيبرينوجين (إشارات LIBS1) بشكل ملحوظ أعلى من قيم البداية في اليوم 2 بعد وضع الدعامة ، وبلغ ذروته في اليوم 3 (النسبة المئوية للصفائح الدموية الإيجابية: الوسيط [المدى الرباعي] 15.4٪ [11.3٪ إلى 18.7٪ ٪] في اليوم الثالث مقابل 10.9٪ [9.8٪ إلى 19.9٪] في المرتبة الأولى ص& lt.001) وظلت مرتفعة لمدة 6 أيام قبل أن تعود إلى قيم خط الأساس (الشكلان 1 و 2). ظلت الكثافة السطحية لـ GPIIb-IIIa على الصفائح الدموية المتداولة دون تغيير بشكل أساسي في مجموعة التحكم طوال فترة المراقبة (الشكل 3).

في مجموعة الدراسة (تيكلوبيدين) ، انخفضت النسبة المئوية للصفائح الدموية الإيجابية LIBS1 إلى ما دون القيم الأساسية بعد زرع الدعامة ، ووصلت إلى دلالة إحصائية في اليوم 3 ومع النظير في اليوم الثامن (7.3 [6.1 إلى 11.2] في اليوم الثامن مقابل 10.8 [9.6] إلى 11.3] في المرتبة الأولى ص& lt.01 الشكل 1). ظل التعرض السطحي لـ GPIIb-IIIa دون تغيير بشكل أساسي (الشكل 3). كان نشاط مستقبلات الفيبرينوجين أعلى بشكل ملحوظ في المجموعة الضابطة بين الأيام 3 و 8 بعد الدعامات مقارنة بمجموعة الدراسة (ص& lt.05 الشكل 1).

نزع التحبيب P-Selectin

في المجموعة الضابطة ، زاد التعرض السطحي لـ P-selectin بشكل ملحوظ فوق قيم خط الأساس في اليوم التالي لوضع الدعامة ، وبلغ ذروته في اليوم 4 (النسبة المئوية للصفائح الدموية الإيجابية ، 22.4٪ [18.4٪ إلى 27.1٪] مقابل 14.9٪ [12.9٪ إلى 17.5٪ ] ص& lt.001) وتبقى مرتفعة لمدة 6 أيام حتى تصل مرة أخرى إلى القيم الأساسية (الشكلان 4 و 5). لم يتم العثور على تغيير كبير في التعبير السطحي لـ P-selectin في مجموعة الدراسة (الشكلان 4 و 5). مقارنة مع المرضى في مجموعة الدراسة ، كان لدى المرضى الذين يتلقون الفينبروكومون والهيبارين تعبير أعلى بكثير من P-selectin بين الأيام 3 و 8 بعد الدعامات (ص& lt.05 الشكل 4).

عدد الصفائح الدموية والفيبرينوجين البلازمي

انخفض عدد الصفائح الدموية إلى ما دون القيم الأساسية بعد الدعامات في المجموعة الضابطة ، مع أدنى قيم تم العثور عليها في اليوم 4 (181 [131 إلى 214] مقابل 211 [156 إلى 211] في حالة الاختبار ص& lt.01 الشكلين 6 و 7) بعد ذلك ، زاد عدد الصفائح الدموية ووصل إلى قيم أعلى من خط الأساس بعد 9 أيام (الشكل 6). لم يظهر أي تغيير كبير في عدد الصفائح الدموية في مجموعة الدراسة (الشكلان 6 و 7).

زاد تركيز الفيبرينوجين في البلازما بشكل ملحوظ بعد الدعامات في المجموعة الضابطة ، ووصل إلى المستويات القصوى في اليوم السادس (554 [492 إلى 723] مقابل 375 [325 إلى 481] في الاختبار السابق ص& lt.001 الشكل 8). لم يظهر أي تغيير في مستويات الفيبرينوجين في البلازما في مجموعة الدراسة (الشكل 8).

مناقشة

على الرغم من منع تخثر الدم الصارم ، ترتبط الدعامة التاجية بتنشيط الصفائح الدموية بشكل كبير مما يزيد من خطر الإصابة بتجلط الدعامات تحت الحاد. 13 تظهر الدراسة الحالية أن تنشيط الصفائح الدموية بعد دعامة الشريان التاجي يمكن تعديله عن طريق اختيار العلاج المضاد للتخثر. على وجه التحديد ، يزيد نشاط مستقبلات الفيبرينوجين بعد الدعامات التاجية في المرضى الذين يتلقون الفينبروكومون والهيبارين كعلاج مضاد للتخثر ، بينما ينخفض ​​في المرضى الذين يتلقون تيكلوبيدين. يتم تحسين تحلل الصفائح الدموية لـ P-selectin في المرضى الذين يتلقون الفينبروكومون والهيبارين ولكن ليس في المرضى الذين عولجوا بالتيكلوبيدين. تمشيا مع زيادة تنشيط الصفائح الدموية ، تم العثور على انخفاض كبير في عدد الصفائح الدموية ، مما يشير إلى عزل الصفائح الدموية المعزز ، في المرضى الذين يتلقون الفينبروكومون والهيبارين ولكن ليس في المرضى الذين عولجوا بالتيكلوبيدين. علاوة على ذلك ، يزيد تركيز الفيبرينوجين في البلازما بعد الدعامات في الفينبروكومون والهيبارين ولكن ليس في مجموعة التيكلوبيدين ، مما يعني استجابة التهابية جهازية.

الكشف المناعي عن تنشيط الصفائح الدموية في مرضى الدعامات التاجية

يستخدم تقييم وظيفة الصفائح الدموية عن طريق قياس التدفق الخلوي أجسامًا مضادة وحيدة النسيلة تتعرف على البروتينات السكرية الغشائية الموجودة فقط في الصفائح الدموية المنشطة. 23 كما يتضح من مجموعة متنوعة من الدراسات السريرية ، فإن التوصيف المناعي لوظيفة الصفائح الدموية مفيد للكشف عن تنشيط نظام الصفائح الدموية. 24 25 26 27 تظهر نتائجنا الحالية أنه على الرغم من منع تخثر الدم الشديد ، فإن الدعامات التاجية يتبعها تنشيط كبير للصفائح الدموية لعدة أيام بعد توصيل الدعامة. يرتبط الانسداد الحاد للأوعية الدموية بعد الرأب الوعائي بتنشيط الصفائح الدموية ، وقد ثبت أن التحليل المناعي للصفائح الدموية يتنبأ بالأحداث الإقفارية الحادة بعد التدخلات التاجية. تمشيا مع هذه النتائج ، أظهرنا سابقًا أن التعبير السطحي لعلامات تنشيط الصفائح الدموية يتحسن بشكل كبير في كل من المرضى الذين يخضعون للدعامات التاجية ومقارنة مع رأب الوعاء التقليدي. 28 لقد أبلغنا مؤخرًا أن المرضى الذين يعانون من زيادة التعبير السطحي لـ GPIIb-IIIa قبل الدعامات معرضون لخطر متزايد لتطوير انسداد الأوعية الدموية تحت الحاد بشكل مستقل عن عوامل الخطر المعروفة لتصوير الأوعية. 13 وهذا يؤكد أهمية البروتينات السكرية لغشاء الصفائح الدموية في الفيزيولوجيا المرضية لتجلط الدعامات تحت الحاد. وهكذا ، في هذه الدراسة ، استخدمنا التوصيف المناعي لتنشيط الصفائح الدموية لتقييم تأثير نظامين مختلفين من مضادات التخثر على وظيفة الصفائح الدموية في مرضى الدعامات التاجية.

تأثير العلاج المضاد للتخثر على وظيفة الصفائح الدموية

وجدنا تنشيطًا كبيرًا للصفائح الدموية في المقام الأول في مرضى الدعامات التاجية الذين عولجوا بنظام مضاد للتخثر يشمل الفينبروكومون والهيبارين والأسبرين المضاد للصفيحات. في المرضى الذين تم استبدال العلاج المضاد للتخثر بالتيكلوبيدين ، لم يتم الكشف عن تنشيط كبير للصفائح الدموية. نظرًا لأن المرضى من كلا المجموعتين كانا قابلين للمقارنة فيما يتعلق بالخصائص السريرية الأساسية والمعلمات المتعلقة بإجراءات الدعامة ، لا يمكن تفسير الاختلافات في تنشيط الصفائح الدموية من خلال عدم تجانس كلا المجموعتين. وبالتالي ، نستنتج أن أنظمة مضادات التخثر المستخدمة في مرضانا ليست فعالة بنفس القدر في قمع تنشيط الصفائح الدموية. تيكلوبيدين دواء فعال مضاد للصفيحات أثبت فعاليته في الوقاية الثانوية للمرضى الذين يعانون من مرض تصلب الشرايين. 29 ومع ذلك ، تتأخر وظيفته ، بدءًا من 2 إلى 4 أيام بعد تناول الدواء ، بأقصى فعالية بعد أسبوع واحد ، اعتمادًا على الجرعة المستخدمة يوميًا. 30 وهكذا ، فإن إعطاء التيكلوبيدين لا يمكن أن يفسر بشكل كامل تنشيط الصفائح الدموية المنخفض الذي لوحظ في الأيام القليلة الأولى بعد الدعامات. تظهر البيانات التجريبية والسريرية أن الهيبارين غير المجزأ ينشط الصفائح الدموية في المختبر وفي الجسم الحي. 31 32 وهكذا ، فإن الجرعات العالية من الهيبارين المعطاة للمرضى في مجموعة الفينبروكومون والهيبارين قد تكون مسؤولة ، جزئيًا على الأقل ، عن تنشيط الصفائح الدموية المعزز والمستدام بعد الدعامات.

قيود الدراسة

على الرغم من أن اكتشاف التدفق الخلوي لتنشيط الصفائح الدموية يوفر نتائج مفيدة حول الصفائح الدموية التي تستمر في الدوران ، إلا أنه لا يوفر نظرة ثاقبة لأحداث تنشيط الصفائح الدموية التي ربما تسببت في إزالة الصفائح الدموية من الدورة الدموية عن طريق عمليات التخثر. وبالتالي ، ربما قللنا من شأن تنشيط الصفائح الدموية في دراساتنا ، والذي قد يصبح عاملاً ، خاصةً في المرضى الذين يعانون من تنشيط الصفيحات الجهازي البسيط.

دائمًا ما تعرقل دراسة وظيفة الصفائح الدموية إمكانية تنشيط الصفائح الدموية المصطنعة في المختبر أثناء أخذ عينات الدم أو المعالجة الإضافية. وهكذا ، حافظنا على المتغيرات المنهجية ثابتة بين جميع الأفراد الذين تم فحصهم ، مما يسمح بإجراء مقارنات بين مجموعات المرضى. بالإضافة إلى ذلك ، تم تأكيد استنساخ مقايسة الصفائح الدموية من خلال تقييم العينات التي تم الحصول عليها من الأشخاص الأصحاء في يوم تقييم المريض. ثبت أن فحص الصفائح الدموية الموصوف هنا مفيد في تقييم وظيفة الصفائح الدموية في مجموعة متنوعة من الإعدادات السريرية. 13 18 19 20 21 28

خلال وقت الدراسة ، تغيرت استراتيجياتنا المضادة للتخثر في المرضى الذين يتلقون دعامات للشرايين التاجية ، لذلك لم نتمكن من تقييم وظيفة الصفائح الدموية لكلا ذراعي العلاج مستقبليًا. ومع ذلك ، فإن تقييم الحالة والشواهد من العلاج هو طريقة إحصائية ثابتة ، وكان عدد المرضى المتطابقين مع الخصائص السريرية وتصوير الأوعية كبيرة بما يكفي لمقارنة تأثير اثنين من العلاجات المختلفة المضادة للتخثر. ومع ذلك ، لم نتمكن من التحكم في جميع المعايير المحتملة ، على سبيل المثال ، لم يتم اختيار المعايير مثل الحد الأدنى لقطر التجويف بعد الدعامات والدعامات من انسداد الانسداد المزمن المعاد للمطابقة. ومع ذلك ، لم تكن المعلمات الكمية لتصوير الأوعية تختلف اختلافا كبيرا بين المجموعتين. أثناء الدراسة ، لم تكن هناك تغييرات كبيرة في إجراء الدعامات. ومع ذلك ، لا يمكننا استبعاد أن التقدم في التكنولوجيا ومهارات المشغل خلال فترة الدراسة قد يكون قد أثر على النتائج.

لم يحدث تجلط الدعامات تحت الحاد في المرضى الذين خضعوا للدراسة. وبالتالي ، لا يمكننا حاليًا أن نستنتج بالتأكيد ما إذا كان إعطاء التيكلوبيدين أكثر فعالية من منع تخثر الدم في منع حدوث الجلطات بعد الدعامات. تقدم الدراسة الحالية الأساس المنطقي لدراسة عشوائية في هذا المجال.

الاعتبارات المرضية والعلاجية

المحددات الرئيسية لتجلط الدم في الدعامة هي مادة الدعامة نفسها وجدار الوعاء المتلقي والدم المنتشر. وجدنا أن الصفائح الدموية تدور في حالة نشطة في مرضى الدعامات التاجية. يتزامن هذا مع انخفاض في عدد الصفائح الدموية ، مما يشير إلى تعزيز العزل. قد تنحصر الصفائح الدموية المنشطة في محيط التجلط في موقع وضع الدعامة ، مما قد يؤدي إلى تكوين سدادة تجلط الدم ويزيد من خطر انسداد الأوعية الدموية الخثارية.

يلعب مستقبل الفيبرينوجين على الصفائح الدموية دورًا رئيسيًا في تراكم الصفائح الدموية وتشكيل الجلطة. 33 وقد ثبت أن عداء مستقبلات الفيبرينوجين الصفائح الدموية خلال عملية رأب الأوعية عالية الخطورة يقلل من الأحداث التاجية الإقفارية الحادة. 34- يتميز تيكلوبيدين بتأخر بدء المفعول لعدة أيام بعد بدء العلاج. 30 وهكذا ، في المرضى الذين يعانون من دعامات تاجية عالية الخطورة ، قد يكون من المرغوب فيه علاجًا أكثر تحديدًا وفعالية سريعًا بمضادات الصفيحات حول التدخل لمنع مضاعفات التخثر.

تم استخدام P-selectin المرتبط بغشاء الصفائح الدموية كعلامة لتحلل الصفائح الدموية في هذه الدراسة. جنبا إلى جنب مع P-selectin ، يتم إطلاق المركبات الأخرى المخزنة في الحبيبات في حجرة البلازما. وهذا يشمل إفراز الثرومبين والعوامل الانقسامية مثل عوامل النمو المشتقة من الصفائح الدموية ، وتحويل عامل النمو ، والسيروتونين. 35 وقد ثبت أن هذه الوسطاء تؤدي إلى تكاثر وهجرة خلايا العضلات الملساء الوعائية ، مما يؤدي إلى تضخم الخلايا الليفية الباطنية ، وهو متورط في الفيزيولوجيا المرضية لعودة التضيق بعد رأب الأوعية. 36 وهكذا ، فإن أنظمة مضادات التخثر التي تمنع تنشيط الصفائح الدموية بعد الدعامات قد توفر مزيدًا من الحماية ضد عمليات عودة التضيق.

الفيبرينوجين البلازمي هو متفاعل في المرحلة الحادة يحدد الإنذار في المرضى الذين نجوا من احتشاء عضلة القلب الحاد. 37 علاوة على ذلك ، يرتبط الفيبرينوجين في البلازما بتجمع الصفائح الدموية. 38 وهكذا ، فإن الزيادة في تركيز الفيبرينوجين بعد الدعامات في المرضى الذين يتلقون الفينبروكومون والهيبارين قد يزيد من مخاطر حدوث الجلطات التاجية. علاوة على ذلك ، يساهم تنشيط الصفائح الدموية في إثارة تفاعلات التهابية حادة. 39 قد يفسر هذا سبب إظهار تركيز الفيبرينوجين تغييرات طفيفة فقط في مجموعة الدراسة. قد تكون الاستجابات الالتهابية للشفاء المطول لموقع الوصول قد ساهمت في الزيادة الملحوظة في الفيبرينوجين في المجموعة الضابطة. قد يقدم التثبيط الفعال لوظيفة الصفائح الدموية استراتيجية مضادة للالتهابات قد تساعد في الحماية من المضاعفات الناتجة عن الاستجابات الالتهابية الجهازية.

في الختام ، لقد أظهرنا أنه على عكس مضادات التخثر ، فإن تنشيط الصفائح الدموية الجهازية بعد دعامة الشريان التاجي لا يحدث تحت العلاج المشترك المضاد للصفيحات. قد تكون الطريقة الموضحة هنا لتقييم وظيفة الصفائح الدموية مفيدة في اختبار فعالية الاستراتيجيات المضادة للصفائح الدموية في التجارب السريرية المستقبلية.

شكر وتقدير

تم دعم هذه الدراسة من خلال منح مقدمة من شركة Deutsche Forschungsgemeinschaft (Ga381 / 2-1) ومنتجات Johnson & amp Johnson التدخلية ، هامبورغ ، ألمانيا. نود أن نشكر كاثرين جلوث وكارولين بوجنر للمساعدة التقنية الخبراء.

شكل 1. الدورة الزمنية للتعبير السطحي عن نشاط مستقبلات الفيبرينوجين المنشط للصفائح الدموية (LIBS1) على الصفائح الدموية المنتشرة في المرضى الذين يخضعون لزرع الدعامة التاجية. • يشير إلى المرضى الذين يتلقون الهيبارين والفينبروكومون والأسبرين ○ ، والمرضى الذين يتلقون تيكلوبيدين والأسبرين كعلاج مضاد للتخثر بعد الدعامات التاجية والصندوق المظلل ، وسيط (أرباع) لنشاط مستقبلات الفيبرينوجين لعشرين فردًا عاديًا. * فرق كبير بين المجموعات (ص& lt.05).

الشكل 2. نشاط مستقبلات الفيبرينوجين في المرضى الذين يعانون من زرع الدعامة التاجية. تُظهر المخططات القيم الفردية للتعبير السطحي لـ LIBS1 (مستقبلات الفيبرينوجين المنشط) قبل وفي اليوم الثالث بعد زرع الدعامات التاجية. على اليسار ، المرضى الذين يتلقون الهيبارين ، الفينبروكومون ، والأسبرين الأيمن ، والمرضى الذين يتلقون تيكلوبيدين والأسبرين كعلاج مضاد للتخثر.

الشكل 3. الدورة الزمنية للتعبير السطحي للبروتين السكري IIb-IIIa (CD41) على الصفائح الدموية المنتشرة في المرضى الذين يخضعون لعملية زرع دعامة للشرايين التاجية. أسطورة كما في الشكل 1.

الشكل 4. الدورة الزمنية للتعبير السطحي لـ P-selectin (CD62P) على الصفائح الدموية المنتشرة في المرضى الذين يخضعون لزرع الدعامة التاجية. أسطورة كما في الشكل 1. * فرق كبير بين المجموعات (ص& lt.05).

الشكل 5. القيم الفردية للتعبير السطحي لـ P-selectin (CD62P) قبل زرع الدعامات التاجية واليوم الثالث بعده.على اليسار ، المرضى الذين يتلقون الهيبارين ، الفينبروكومون ، والأسبرين الأيمن ، والمرضى الذين يتلقون تيكلوبيدين والأسبرين كعلاج مضاد للتخثر.

الشكل 6. الدورة الزمنية لتعداد الصفائح الدموية في المرضى الذين يخضعون لزرع الدعامة التاجية. أسطورة كما في الشكل 1.

الشكل 7. القيم الفردية لعدد الصفائح الدموية قبل زراعة الدعامات التاجية واليوم الثالث بعده. على اليسار ، المرضى الذين يتلقون الهيبارين ، الفينبروكومون ، والأسبرين الأيمن ، والمرضى الذين يتلقون تيكلوبيدين والأسبرين كعلاج مضاد للتخثر.

الشكل 8. الدورة الزمنية لتركيز الفيبرينوجين في البلازما في المرضى الذين يخضعون لزرع الدعامة التاجية. أسطورة كما في الشكل 1. * فرق كبير بين المجموعات (ص& lt.05).

الجدول 1. معايير زيادة خطر الإصابة بتجلط الدعامات تحت الحاد

الجدول 2. الخصائص الأساسية للمريض

لا توجد فروق ذات دلالة إحصائية بين الدراسة ومجموعات الضبط (ص& GT.05).

الجدول 3. توزيع معايير مطابقة الحالة مع التحكم

يشير LAD إلى اليسار الأمامي النازل للشريان التاجي LCx ، الشريان التاجي المحيط الأيسر RCA ، الشريان التاجي الأيمن و CABG ، طعم مجازة الشريان التاجي.

الجدول 4. الخصائص الإجرائية ونتائج تصوير الأوعية

القيم تعني ± SD. تشير قيم الاحتمالية إلى الاختلافات بين مجموعتي العلاج.

الجدول 5. علامات سطح الصفائح الدموية ، وعدد الصفائح الدموية ، وتركيز الفيبرينوجين في البلازما قبل الدعامات

يشير GPIIb-IIIa إلى مركب بروتين سكري IIb-IIIa. تظهر النتائج كمتوسط ​​(المدى بين الشرائح الربعية).


واجهة

الاستجابة الالتهابية هي مزيج من الوسطاء الكيميائيون المتنوعون من الدورة الدموية والخلايا المناعية والأنسجة المصابة. وتشمل هذه الأمينات النشطة في الأوعية (الهيستامين) والببتيدات (براديكينين) والإيكوسانويد (الليكوترينات).

الأمينات النشطة في الأوعية

هذه مجموعة من المركبات تحتوي على حمض أميني لتعديل انتشار الأوعية الدموية. هناك نوعان من الجزيئات الفعالة هي الهستامين والسيروتونين. تُعرف باسم وسطاء التهابات البداية المخزنة في الخلايا البدينة.

يتكون الهستامين بشكل عام من الخلايا البدينة. أنتجت الخلايا القاعدية والصفائح الدموية أيضًا عن طريق نزع الكربوكسيل من حمض الهيستيدين الأميني. يتم إطلاقه بسبب عدد المحفزات مثل تلف الأنسجة ، ارتباط مستقبلات Fc للجسم المضاد IgE بالخلية البدينة ، مكمل C3a و C5a ، إلخ. إنه يوسع الأوعية الدموية عن طريق إغراء التقلص البطاني وتكوين الفجوات بين البطانة.

وهو مشتق من التربتوفان الموجود في الصفائح الدموية. كما أنه موجود في الخلايا العصبية وخلايا المعوية. يسمح تراكم الصفائح الدموية بإطلاقها ووظيفتها لتضييق الأوعية الدموية ، والناقلات العصبية ، وما إلى ذلك. وهي تعمل في حالة الالتهاب ، على عكس الهيستامين.

براديكينين nonapeptides ، فعالة في الأوعية في الطبيعة. يتم إنتاجها عن طريق نشاط إنزيم البروتياز. فهي مهمة في السيطرة على ضغط الدم ورد الفعل الالتهابي. يسبب توسع الأوعية في الشرايين والأوردة في الأمعاء ، والشريان الأورطي ، والرحم ، والإحليل. وهي معروفة الآن أيضًا بدورها في الإشارات العصبية والتحكم في بعض وظائف الكلى والأوعية الدموية.

إيكوسانويدس

يتم الحصول على Eicosanoids من الأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة عن طريق أكسجة الدهون الحيوية. وهي تعمل في آليات فسيولوجية مختلفة واستجابات مرضية مثل الحساسية والحمى وتثبيط الالتهاب وما إلى ذلك. آلية إشاراتها تشبه السيتوكينات في الاستجابة الالتهابية وتكوين المكونات المؤيدة للالتهابات. تحتوي الإيكوسانيدات على مجموعات فرعية مهمة من المركبات المتنوعة التي يتم ملاحظتها بشكل ملحوظ البروستاجلاندين ، الليكوترين ، الليبوكسين ، الثرموبوكسان ، الإوكسينات ، إلخ.

البروستاجلاندين

لديهم دور مهم في توليد الاستجابة الالتهابية. زاد إنتاجها في الأنسجة المصابة الملتهبة وعلامات الالتهاب الكبيرة التي يشير إليها ناتجها. البروستاغلاندين إي2 يتم تصنيعها بكثرة في الجسم بوظائف مختلفة مثل التحكم في ضغط الدم ورد الفعل المناعي والخصوبة وما إلى ذلك في العملية الالتهابية ، فهي تتمتع بشخصية مهمة لتكوين علامات أساسية للالتهاب: الاحمرار والتورم والألم. يحدث التورم والحمامى بسبب تدفق الدم السريع عن طريق تضخم وزيادة انتشار الأوعية الدموية. يتم توسط الألم بسبب عمل PGE2 على الخلايا العصبية الحسية.

الليكوترين

تنتمي Leukotrienes إلى عائلة eicosanoids وتستخدم الإشارات الدهنية كإشارة autocrine أو paracrine. يتم استكمال تركيبها بإنتاج الهيستامين والبروستاجلاندين. أنها تحفز تقلص العضلات الملساء وكميتها الزائدة تسبب التهاب في بطانة الشعب الهوائية وفي تفاعلات الحساسية. لديهم أيضًا تأثير كيميائي على العدلات.

ثرومبوكسان

يتم إنتاج الثرومبوكسان أيضًا من استقلاب حمض الأراكيدونيك. يحصلون على هذا الاسم بسبب نشاط تكوين الجلطة المعروف باسم التخثر. الأنواع الرئيسية من الثرموبوكسان هي الثرموبوكسان A2 والثرموبوكسان B2. يتم تفريغها من الصفائح الدموية ولكن آلية إفرازها غير مفهومة. لها طبيعة ارتفاع ضغط الدم وتمتلك نشاط تضيق الأوعية. كما أنها تعزز تراكم الصفائح الدموية وتشكيل الجلطة.

السيتوكين الالتهابي

السيتوكين عبارة عن بروتين صغير يتم إطلاقه من الخلايا التي لها نشاط معين على التفاعل بين الخلايا وهي وحدة اتصال للخلايا. إنها جزيئات الفعل الذاتي أو العمل المجاور وفي بعض الحالات تعمل أيضًا على الخلايا المنعزلة. تشتمل هذه السيتوكينات على عامل نخر الورم ، و interferon-gamma ، و interleukin 1 (IL-1) ، و IL-12 ، و IL-8 ، وعامل تحفيز مستعمرة الخلايا الضامة المحببة.

بروتين المرحلة الحادة

يتم إنشاء بروتينات المرحلة الحادة (APP) كمكون من مكونات الاستجابة المناعية الفطرية بتركيز مصل متغير. تصنف بروتينات المرحلة الحادة هذه على أنها تركيزات بلازما سلبية وإيجابية.

بروتينات المرحلة الحادة الإيجابية

يعتبر بروتين المرحلة الحادة الإيجابي علامة على تفاعل التهابي مرتفع. يتم تقسيمهم إلى مجموعات فرعية وفقًا لمستوى زيادة تركيزهم في الدم وهي كبيرة ومتوسطة وصغيرة. سرعة ومدى هذه البروتينات تتناقض مع الأنواع المختلفة.

بروتينات المرحلة الحادة السلبية

تقل هذه البروتينات في التركيز بنسبة 25٪ في التفاعل الالتهابي. إن البروتينين الرئيسيين السلبيين في المرحلة الحادة هما الترانسفيرين والألبومين. ينخفض ​​تركيز البروتين ببطء. تتضمن آلية الاختزال عددًا من الاستجابات مثل تقليل إنتاج هذه البروتينات ، وتحفيز السيتوكينات الالتهابية على إنتاج أقل ، وما إلى ذلك.


شاهد الفيديو: أسباب ارتفاع الصفائح الدموية (شهر نوفمبر 2022).